Alcune raccomandazioni
Facciamo riferimento a quanto raccomandato dalla Linea Guida sulla gravidanza fisiologica rispetto ad alcune situazioni più particolarmente considerate nel testo di Sarah Buckley.
– Diabete gestazionale
Il diabete mellito gestazionale (GDM) è caratterizzato da una intolleranza al glucosio di entità variabile, che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e, nella maggior parte dei casi, si risolve non molto tempo dopo il parto.
Raccomandazioni
- Al primo appuntamento in gravidanza, a tutte le donne che non riportano determinazioni precedenti, va offerta la determinazione della glicemia plasmatica per identificare le donne con diabete preesistente alla gravidanza.
- Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale, eseguito utilizzando fattori di rischio definiti.
A 16-18 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:
- diabete gestazionale in una gravidanza precedente;
- indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥30 (obesità);
- riscontro, precedentemente o all’inizio della gravidanza, di valori di glicemia plasmatica compresi fra 100 e 125 mg/dl;
deve essere offerta una curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75 g) e un ulteriore OGTT 75 g a 28 settimane di età gestazionale, se il primo è risultato normale.
A 24-28 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:
- età ≥35 anni;
- indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥25 (sovrappeso);
- macrosomia fetale in una gravidanza precedente (≥4,5 kg);
- diabete gestazionale in una gravidanza precedente (anche se con determinazione normale a 16-18 settimane);
- anamnesi familiare di diabete (parente di 1° grado con diabete tipo 2);
- famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete: Asia meridionale (in particolare India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (per la popolazione di origine africana), Medio Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto);
deve essere offerto un OGTT 75 g.
Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica pari o superiori ai seguenti: a digiuno 92 mg/dl, dopo 1 ora 180 mg/dl, dopo 2 ore 153 mg/dl.
I professionisti devono informare le donne in gravidanza che:
- nella maggioranza delle donne il diabete gestazionale viene controllato da modifiche della dieta e dall’attività fisica;
- se dieta e attività fisica non sono sufficienti per controllare il diabete gestazionale, è necessario assumere insulina; questa condizione si verifica in una percentuale compresa fra il 10% e il 20% delle donne;
- se il diabete gestazionale non viene controllato, c’è il rischio di un’aumentata frequenza di complicazioni della gravidanza e del parto, come preeclampsia e distocia di spalla;
- la diagnosi di diabete gestazionale è associata a un potenziale incremento negli interventi di monitoraggio e assistenziali in gravidanza e durante il parto;
- le donne con diabete gestazionale hanno un rischio aumentato, difficile da quantificare, di sviluppare un diabete tipo 2, in particolare nei primi 5 anni dopo il parto.
Alle donne cui è stato diagnosticato un diabete gestazionale deve essere offerto un OGTT 75 g non prima che siano trascorse 6 settimane dal parto.
– Infezione da streptococco gruppo B
Lo streptococco di gruppo B (Streptococcus agalactiae, GBS) è una delle principali cause di grave infezione neonatale. Il batterio può essere presente nel tratto gastrointestinale o genitale della donna in maniera sintomatica o asintomatica. Nell’area nordorientale dell’Italia, uno studio di popolazione ha stimato una prevalenza di donne positive per GBS pari a 17,9%. La colonizzazione batterica materna intraparto è un fattore di rischio per la malattia precoce neonatale che può manifestarsi con polmonite, meningite, sepsi, morte. Circa l’80% delle sepsi neonatali da SGB è dovuta a trasmissione durante il travaglio e il parto.
In Emilia-Romagna uno studio di popolazione ha rilevato, in nati di età inferiore a tre mesi nel periodo 2003-2005 (112.933), una incidenza di malattia da GBS pari a 0,50 per 1.000 nati vivi.
Raccomandazioni
- L’esecuzione dello screening dell’infezione da streptococco beta-emolitico gruppo B con tampone vaginale e rettale e terreno di coltura selettivo è raccomandata per tutte le donne a 36-37 settimane;
- le donne in gravidanza con infezione da streptococco di gruppo B devono ricevere un trattamento antibiotico intraparto.
Queste raccomandazioni attribuiscono valore alla possibilità di identificare, attraverso lo screening, le donne nelle quali il trattamento antibiotico intraparto è potenzialmente in grado di ridurre una infezione neonatale da SGB a esordio precoce (early onset GBS infection) e alla possibilità di ridurre il numero delle donne che arrivano al parto con tampone eseguito da oltre 5 settimane (considerato l’intervallo ottimale), considerando che comunque, prima delle 37 settimane compiute, vi è indicazione alla profilassi antibiotica intraparto indipendentemente dal risultato del test.
– Induzione al parto - Raccomandazioni
- Alle donne con gravidanza non complicata deve essere offerta l’opportunità di partorire spontaneamente;
- per evitare i rischi legati alla prosecuzione della gravidanza, l’induzione del parto deve essere offerta a tutte le donne con gravidanza non complicata da 41+0 a 42+0 settimane di età gestazionale;
- il momento in cui effettuare l’induzione del parto deve tener conto delle preferenze della donna, dei risultati dei test di sorveglianza fetale adottati e del contesto assistenziale;
- i professionisti che assistono la donna in gravidanza devono rispettare la scelta della donna di non effettuare l’induzione del parto e, da quel momento in poi, condividere con lei le opzioni assistenziali;
- alle donne che a 42+0 settimane di età gestazionale rifiutano l’induzione al parto deve essere offerto un monitoraggio più frequente, consistente nella cardiotocografia almeno due volte a settimana abbinata a una stima ecografica della massima tasca di liquido amniotico (maximum amniotic pool depth).
– Taglio cesareo
L’Italia è il Paese europeo con la più alta percentuale di parti chirurgici (38%), seguita a ruota dal Portogallo (33%) e dalle altre nazioni a scalare fino al 15% dell’Olanda e al 14% della Slovenia. Vi è una notevole variabilità interregionale con valori più bassi al nord e più alti al sud.
A cura di SNLG-ISS (Sistema Nazionale Linee Guida-Istituto Superiore Sanità) è stata pubblicata a gennaio 2012 la linea guida Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole.
Secondo questo documento il taglio cesareo viene raccomandato in caso di:
- gravidanza gemellare monocoriale monoamniotica (gemelli con un unico sacco amniotico ed una unica placenta) da eseguire a 32 settimane;
- placenta previa (inserita così in basso da ostruire il canale del parto);
- peso fetale stimato superiore a 4500 g;
- infezione genitale primaria da virus herpes simplex con presenza di lesioni nel terzo trimestre o in prossimità del parto;
- alcuni casi di infezione da HIV isolata o associata a infezione da virus dell’epatite C.
Può invece essere opportuno se il feto presenta un ritardo grave di crescita intrauterina o è ancora in presentazione podalica a 39 settimane di gravidanza. In quest’ultimo caso a 36-37 settimane in assenza di controindicazioni deve essere offerta la possibilità di un rivolgimento per manovre esterne per aumentare le probabilità di presentazione cefalica e di parto vaginale, da eseguire in ambiente assistito.
– Parto dopo pregresso taglio cesareo - Raccomandazioni
- L’ammissione al travaglio, in assenza di controindicazioni specifiche, deve essere offerta a tutte le donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo;
- in relazione all’aumentato rischio assoluto di rottura d’utero, la possibilità di un parto vaginale dopo taglio cesareo è controindicata in caso di pregressa rottura d’utero, pregressa incisione uterina longitudinale e in caso di tre o più tagli cesarei precedenti;
- alle donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo deve essere garantita un’adeguata sorveglianza clinica e un monitoraggio elettronico fetale continuo nella fase attiva del travaglio. La struttura sanitaria deve assicurare l’accesso immediato alla sala operatoria e alla rianimazione e la pronta disponibilità di emotrasfusioni, nell’eventualità di un taglio cesareo d’urgenza;
- è necessario che i professionisti sanitari forniscano alla donna con pregresso taglio cesareo informazioni rispetto alla probabilità di partorire per via vaginale in base alla sua storia clinica e in base alla casistica della struttura ospedaliera;
- in aggiunta alle informazioni cliniche sulle modalità di parto, è necessario fornire alle donne con pregresso taglio cesareo indicazioni relative alle caratteristiche e all’organizzazione della struttura e informazioni specifiche sulle modalità assistenziali in uso (induzione del travaglio, utilizzo di ossitocina, uso di parto-analgesia, uso del parto operativo vaginale profilattico), in quanto tali aspetti possono condizionare gli esiti relativi alla salute materna e fetoneonatale.
– Ecografia
L’edizione 2010 delle Linee Guida SIEOG (Società Italiana di Ecografia Ostetrico Ginecologica) chiarisce le finalità dell’esame ecografico a seconda dell’epoca gestazionale.