Il bambino allergico respiratore orale

Fino agli anni Settanta del Novecento la popolazione italiana viveva ancora, tutto sommato, seguendo i ritmi della tradizione, in particolare nelle piccole comunità rurali del Centro-Sud. La gente era molto ancorata alle abitudini domestiche tramandate da generazioni: all’ora di pranzo e di cena, e nei giorni di festa, tutti i negozi e le attività lavorative venivano sospese e si andava a casa a mangiare; non era diffuso il tempo pieno a scuola sicché solo pochi bambini frequentavano il “doposcuola”; le donne in molti casi lavoravano a casa propria, dove si producevano ancora pane e conserve per l’inverno. Anche se ci si stava avviando con rapidità verso uno stile di vita del tutto diverso, i ritmi erano molto meno frenetici.

Di conseguenza, anche i bambini erano diversi. Meno spigliati, forse, ma più spontanei. E più sani. Nella mia classe di 23 bambini una sola era obesa.

Ricordo che una volta mi è capitata fra le mani una foto che ritraeva la classe elementare di mio padre, all’inizio degli anni Cinquanta. Una classe numerosa, almeno una trentina di bambini: non si vedeva neppure un obeso. A ben guardare, dalla foto traspariva una realtà per la quale essere obesi sembrava addirittura impossibile.

E non c’era neppure un bambino che respirasse a bocca aperta.

Nella mia classe elementare degli anni Settanta i bambini a bocca aperta erano così pochi (solo quattro) da essere notati con facilità e addirittura identificati come in qualche modo “diversi”. In effetti, erano più agitati o più “letargici” degli altri, e comunque bisognava spiegar loro le cose più di una volta perché per qualche motivo mostravano di non afferrare subito ciò che veniva loro detto.

Nella provincia di Cosenza, la parola “vuccapiertu” (alla lettera “individuo a bocca aperta”) era di solito usata per indicare lo scemo del paese. Questo perché, in un momento storico e in una regione geografica dove tutte le persone respirano di norma a bocca chiusa, l’unico che respiri a bocca aperta, e si dimostri anche meno “brillante” dei suoi coetanei, non può che essere identificato come diverso e, forse, come non sano.

La diversità non consiste solo nella bocca che dovrebbe stare chiusa. Piuttosto, il fatto che la bocca stia aperta ci avverte, ci avvisa che nel metabolismo di quella persona qualcosa si è alterato, o meglio si è adattato per sopravvivere a un ambiente che lo ha costretto a reagire così.

La bocca aperta è un indicatore precoce di metabolismo alterato.

Identikit del respiratore orale

Anzitutto una precisazione: non tutti i bambini o gli individui che respirano a bocca aperta lo fanno perché a bocca chiusa soffocherebbero. Tutt’altro.

Il caso di gran lunga più frequente è quello per cui un respiratore orale, se costretto a tenere la bocca chiusa, è in grado di respirare anche attraverso il naso, solo che se respira attraverso la bocca fa meno fatica.

Può darsi che la respirazione attraverso il naso produca qualche rumore che indichi resistenza al passaggio dell’aria (a causa della presenza di muco o dell’ipertrofia delle mucose interne, o di una combinazione delle due cose), soprattutto in certi periodi dell’anno. Ciononostante, la respirazione a bocca chiusa non è impraticabile.

Tranne un numero ridotto di individui, più spesso adolescenti, che sono impossibilitati a respirare con il naso (perché nel frattempo il setto nasale si è distorto), tutti gli altri non sono respiratori orali obbligati: piuttosto, sono respiratori nasali facoltativi con l’abitudine posturale a mantenere le labbra non a contatto! Questo vuol dire che per loro la respirazione orale è ormai diventata un vero e proprio automatismo, e tutto l’organismo ne è preso; un mutamento di rotta richiederebbe ormai un notevole dispendio di energie.

Se si tratta di bambini, che non possono ancora avere il setto nasale del tutto deviato, e se non hanno mai subìto traumi al naso, accostando le loro labbra con le dita o con un cerotto (per quanto possa sembrare strano, questo è il test più attendibile), respirano benissimo e senza vistosi sforzi.

In alcuni soggetti, la costrizione a respirare a bocca chiusa produce un aumento della frequenza cardiaca. Questo dipende dal fatto che l’aria incontra maggiore resistenza passando per il naso invece che per la bocca, a causa dell’espansione volumetrica delle mucose nasali, adenoidee e tonsillari, che sempre si incontra in questi soggetti.

Inoltre gli individui che respirano con la bocca usano un complesso di muscoli diversi da chi respira con il naso. Respirare con il naso significherebbe utilizzare muscoli che non vengono mai impiegati e che quindi non sono allenati. Tutto questo costa fatica finché le mucose non si siano sgonfiate e i muscoli non si siano abituati a funzionare. Per una ragione analoga, chi è grasso, e vuole dimagrire correndo, noterà che la fatica diminuirà a mano a mano che il peso scenderà e i muscoli mai usati si tonificheranno.

Poiché la postura a bocca aperta è tipica dei bambini con le adenoidi ingrossate e infiammate (anche se non solo), e poiché le adenoidi ipertrofiche inducono cambiamenti caratteristici nei connotati facciali di un bambino, la classe medica ha coniato il termine di facies adenoidea per indicarne l’aspetto tipico.

Il bambino respiratore orale passa buona parte del tempo (se non sempre) con le labbra non a contatto. Ciò si manifesta o si accentua di preferenza nei momenti che richiamano la sua attenzione o ne modificano lo stato di coscienza (come quando guarda la televisione). Se richiamato a prestarvi attenzione e ad accostare le labbra, poco dopo riapre la bocca senza accorgersene. Di notte, la respirazione a bocca aperta è quasi la regola; ciò lo predispone alle roncopatie e alle apnee notturne (OSAS, Obstruction Sleep Apnea Syndrome, sindrome da ostruzione delle vie respiratorie durante il sonno).

Alcuni, meno compromessi di altri o a uno stadio ancora iniziale, respirano a bocca aperta solo di notte.

Di solito i genitori riferiscono che le cose migliorano o si normalizzano durante l’estate, per poi tornare come prima all’inizio dell’autunno o comunque al rientro in città.

Le labbra del respiratore orale sono voluminose, flaccide, ipotoniche. Molto spesso sono screpolate,soprattutto in autunno e in inverno, ma un respiratore orale in stadio avanzato può avere le labbra screpolate anche in agosto. Oltre al fatto di non ricevere la necessaria naturale umidificazione, la screpolatura, soprattutto del labbro inferiore, è legata all’abitudine di succhiarsi le labbra. All’interno esse sono costituite da tessuto muscolare e tessuto connettivale; tanto più l’individuo le mantiene a contatto, tanto più il tessuto muscolare sarà adeguato per quantità e qualità.

Quanto più, invece, le labbra non hanno la forza di stare a contatto perché il loro tessuto muscolare interno non è sviluppato a sufficienza, tanto più sviluppata sarà la controparte connettivale, costituita per lo più, in questi casi, da tessuto lasso e adiposo. Ogni muscolo che non sia tonico è accompagnato infatti da un “rigonfiamento” dovuto all’aumento dello spazio a disposizione di cellule adipose e acqua interstiziale.

Per questo le labbra dei respiratori orali appaiono espanse e molto voluminose. La dimensione delle labbra, come di qualsiasi altra parte muscolare, dipende dalla frequenza e dall’abitudine all’utilizzo. Nei respiratori orali altri muscoli saranno invece eccessivamente tesi, come quelli che mantengono la testa in estensione, cioè inclinata all’indietro.

In alcuni respiratori orali si trova l’abitudine di inserire il labbro inferiore fra i denti per succhiarlo o mordicchiarlo, soprattutto quando sono nervosi, stressati o particolarmente attenti. Ciò crea dei connotati facciali molto caratteristici e riconoscibili.

Ricordiamo che la forma del viso, la sua dimensione verticale e trasversale, nonché la profondità (ampiezza del profilo), si creano attraverso il movimento dei muscoli automatici facciali. Respirare con il naso oppure con la bocca crea abitudini di movimento del tutto diverse, e quindi anche volti diversi.

L’abitudine a succhiare il labbro inferiore, per esempio, modifica la forma dello scheletro dentale, spingendo i denti incisivi superiori verso l’esterno (questi diventano così molto visibili, a “coniglietto”), e gli incisivi inferiori verso l’interno. È un’abitudine che si instaura nella vita emotiva e affettiva del bambino come sostituto della naturale suzione al seno, soprattutto per la sua valenza tranquillizzante e calmante.

Il naso nei bimbi più piccoli che respirano a bocca aperta appare di dimensioni normali. Più avanti, verso i 5 anni, possono manifestarsi alcune caratteristiche peculiari, come il restringimento delle narici, che appariranno lunghe e strette. In effetti, venendo meno la funzionalità delle fosse nasali, la muscolatura delle ali del naso non è più stimolata in modo attivo, e le narici rimangono piccole e poco sviluppate. Anche il cosiddetto riflesso narinale si attenua: se si comprimono le narici fra le dita fino a farle collassare, e si invita poi il bambino a inspirare mentre si allenta la pressione, non appena le narici sono pervie, in condizioni fisiologiche, deve ripartire la respirazione. Nel bambino respiratore orale, al contrario, le ali del naso sono deboli, ipotoniche, per cui tendono a rimanere collassate anche dopo aver rilasciato la pressione delle dita che le teneva chiuse.

La posizione abituale della lingua determina il destino posturale di tutti i muscoli automatici del viso, proprio perché essa è collegata, in via diretta o indiretta, con tutti loro. Se la lingua si abitua a posizionarsi indietro, a causa di ciucci e biberon, rispetto al posto che occupava ai tempi dell’allattamento materno, i vettori di tensione dei muscoli e delle fasce connettivali del viso e del collo cambieranno, in proporzione, la loro intensità e la loro direzione. Verso gli 8-9 anni, in alcuni di questi bambini con una postura linguale particolarmente relegata all’interno del cavo orale, inizia a manifestarsi un ispessimento della zona centrale del naso, che verso i 10-11 anni inizia a svilupparsi nella ben nota “gobbetta sul naso”. Ciò è dovuto alla distorsione di un osso interno al naso, chiamato vomere, e delle sue cartilagini accessorie. Lo scheletro del naso, in questi casi, viene in parte spinto in alto, in modo indiretto, dalla postura alterata della lingua.

In età adolescenziale, in altri soggetti si manifesterà la distorsione interna del setto nasale, cosicché si incontrano individui che respirano con una sola narice perché l’altra è come fosse sempre chiusa.

Gli zigomi tendono a rimanere poco sviluppati, a volte quasi assenti, a causa di un sottosviluppo provocato dalla tensione della pelle, dei muscoli e delle fasce connettivali che ricoprono le ossa del viso, che nel respiratore orale assume una direzione in basso e indietro. Questa spinta, anche se delicata, subliminale, ma di lunga durata (tutti gli anni della crescita, 24 ore su 24), determina la forma delle ossa e quindi la forma del viso. In un viso in crescita in cui i tessuti molli spingano le ossa in basso e indietro, il viso viene fuori lungo e con un difetto di profondità, cioè con un profilo schiacciato.

Considerando il fenomeno in chiave funzionale, qualsiasi organo che non venga utilizzato va incontro ad atrofia e/o a un cambio di morfologia. Perciò, chi non usa il naso per respirare ne impedisce il normale sviluppo scheletrico. Una qualunque parte del corpo può svilupparsi solo come conseguenza del suo funzionamento, ossia per il fatto di essere messa in movimento. Gli zigomi sono le pareti laterali esterne del naso. Sono punti di inserzione scheletrica per i potenti muscoli masseteri, che servono a chiudere la bocca facendo leva proprio sugli zigomi. Inutile dire che, nell’individuo che respira a bocca aperta, un muscolo che chiuda la bocca (come l’orbicolare delle labbra, di cui abbiamo riferito prima) non possa essere altro che sottosviluppato. Così, anche la trazione che il muscolo massetere esercita sulle ossa zigomatiche è inferiore al normale, e gli zigomi subiscono un ritardo o una interruzione nell’accrescimento. Così come non crescono le pareti laterali (ossia gli zigomi), allo stesso modo anche il tetto dell’ambiente nasale, che è la base delle cavità orbitarie, non riesce a svilupparsi in modo adeguato. Ciò si manifesta in una delle caratteristiche più evidenti del viso dei respiratori orali, ossia l’angolo esterno degli occhi inclinato all’ingiù. Questa zona del viso prende forma dall’unione dell’osso zigomatico e dell’osso frontale: il sottosviluppo dell’osso zigomatico dovuto al ritardo di crescita del naso in generale fa sì che, nel suo complesso, il bulbo oculare non sia sostenuto a sufficienza dallo scheletro. È come se pendesse da una parte. Nell’insieme, questo rende ragione di uno sguardo languido o comunque “buono”, a volte un po’ triste.

In caso di particolare sottosviluppo dello scheletro mascellare è possibile notare una caratteristica estrema: si intravede il bianco dell’occhio (sclera) al di sotto dell’iride quando il bambino guarda dritto davanti a sé (attenzione, non quando guarda in alto!).

Altra caratteristica dell’occhio nel respiratore orale sono le occhiaie, spesso perenni, più o meno scure, comunque ben riconoscibili (dette anche linea allergica). Sono causate dall’oscuramento della palpebra inferiore dovuto al ristagno vascolare e al conseguente edema che si associa all’ostruzione nasale cronica, o comunque a condizioni di sinusite più o meno conclamata.

Lo sguardo del respiratore orale appare meno “vivo”. Questa caratteristica si intuisce meglio se si è avuta un’esperienza professionale con bambini in terapia per recupero del ritardo dello sviluppo scheletrico dovuto a respirazione orale: quando gli zigomi recuperano le normali dimensioni e si espande la cavità orbitaria sollevandone il contenuto (cioè il bulbo oculare), allora cambia anche l’espressione dello sguardo.

Il mento del respiratore orale può essere osservato sia di fronte sia di profilo per individuare almeno due caratteristiche interessanti.

Va detto anzitutto che, almeno durante l’atto della deglutizione, le labbra devono essere chiuse; non si può deglutire con le labbra distaccate.

Il momento della deglutizione è l’unico in cui il respiratore orale è davvero costretto ad avvicinare le labbra fra loro, ma il muscolo orbicolare, preposto a questo compito, è ipotonico, non è sviluppato a sufficienza. Poiché la deglutizione è una funzione di importanza vitale (nel senso che la vita non può sussistere in assenza di questo riflesso) il corpo impara, allora, strategie muscolari diverse per deglutire: il bambino si abitua a utilizzare altri muscoli per stringere le labbra visto che il muscolo apposito è sotto tono.

Uno di questi muscoli “vicarianti” è il muscolo del mento, che nel respiratore orale è più forte di quanto dovrebbe essere, poiché fa anche il lavoro che spetta all’orbicolare delle labbra.

La contrazione del muscolo mentale per chiudere le labbra è caratteristica: corruga la cute del mento come fosse una pallina da golf.

Il mento può essere osservato anche di profilo, e può essere all’infuori o in dentro rispetto alla linea della fronte. È la porzione più anteriore della mascella inferiore o mandibola, che è la parte mobile della bocca. Per aprire e chiudere la bocca muoviamo la mascella inferiore, manovrata unicamente da muscoli; la mascella superiore, invece, fa parte del resto del cranio. Di conseguenza, la posizione della mandibola (e quindi del mento) dipende dall’equilibrio dei muscoli cui è sospesa, ossia dalla loro postura. La funzione dei muscoli che si inseriscono sulla mandibola è legata alla deglutizione e alla respirazione.

Un muscolo chiave nella deglutizione è, come è ovvio, la lingua. La postura della lingua determina le dimensioni delle ossa che contengono i denti (processi alveolari) e, in buona parte, la posizione della mandibola.

La corretta postura della lingua prevede il contatto del dorso linguale col palato, con la punta che poggia subito dietro la superficie posteriore degli incisivi superiori. Il respiratore orale potrà avere il mento troppo avanti (A) o troppo indietro (B); ma in entrambi i casi il dorso della lingua non sarà a contatto con il palato.

La lingua, le guance e le labbra sono responsabili, con la loro postura e le loro abitudini di movimento, della forma e della posizione di denti e palato. I denti sono alloggiati nelle ossa delle mascelle, la cui forma e dimensioni dipendono dal movimento e dalla postura dei muscoli che vi sono ancorati. La struttura portante della mascella superiore, cioè il palato, si accresce e assume la sua forma in risposta a quello che fa la lingua.

Ora la lingua, nel bambino con il naso otturato dal muco per un’allergia o per un raffreddore, non può e non deve stare a contatto con il palato: infatti quando la lingua sta in questa posizione si crea una forza simile a quella che mantiene una ventosa attaccata al vetro, e questa forza contribuisce a mantenere la bocca e quindi le labbra chiuse. Ma se il bambino non può respirare con il naso, allora la lingua deve staccarsi dal palato, per consentire l’apertura della bocca e quindi la respirazione.

Stare a bocca aperta con la lingua staccata dal palato serve a chi ha il naso in condizioni tali da non consentire una sufficiente inalazione di aria; se questa insicurezza (preconscia) sulla funzionalità del naso permane per troppo tempo, si assume per abitudine la postura a bocca aperta anche quando il naso funziona bene.

Questo stato di cose, però, ha delle conseguenze.

Se questa modalità di surrogare la respirazione va benissimo in condizioni d’emergenza, cosa avverrebbe se continuassimo a respirare nella modalità d’emergenza, magari per tutto il periodo della crescita?

Succederebbe che lo scheletro del cranio comincerebbe a deformarsi in risposta all’alterato modo di muoversi dei muscoli ad esso ancorati.

Così, se la lingua continua per anni a non stare a contatto con il palato, questo non potrà svilupparsi e subirà un ritardo nell’accrescimento, e il naso, gli zigomi e le cavità orbitarie con esso. Se questo ritardo non verrà colmato entro la fine della crescita, si trasformerà in deformazione scheletrica permanente.

Le tonsille

Altra caratteristica visibile nei bambini respiratori orali sono le tonsille voluminose. Le tonsille palatine sono agglomerati linfatici posti all’ingresso dell’istmo delle fauci, esercitano una difesa e un controllo immunologico rispetto a ciò che passa attraverso bocca, naso e gola prima di entrare nelle nostre profondità. Insieme a quelle faringee (comunemente dette adenoidi), a quelle tubariche e alla tonsilla linguale, le tonsille palatine formano il cosiddetto anello linfatico di Waldeyer.

Ne parleremo ancora con dovizia più avanti; per ora ricordiamo solo che il respiratore orale quasi sempre ha un ingrossamento (ipertrofia) delle tonsille e/o delle adenoidi.

Misurazioni del corretto sviluppo cranio-facciale

Di norma, i genitori non si accorgono del ritardo nella crescita facciale prima che i bambini inizino a cambiare i denti.

In caso di respirazione orale, infatti, le ossa non si saranno sviluppate a sufficienza per contenere i denti permanenti in condizioni di corretto allineamento e inclinazione. Questi sono infatti più grandi dei denti da latte e, in condizioni ideali di sviluppo delle ossa del cranio, al momento della permuta i dentini da latte presenteranno, fra l’uno e l’altro, dei piccoli spazi, indice del corretto e sufficiente sviluppo osseo. All’opposto, respirare a bocca aperta allontana la lingua dalle ossa del palato, che dunque non si allargheranno; di conseguenza, i denti permanenti troveranno meno spazio del necessario, e si accomoderanno come potranno, crescendo storti.

Anche a livello dell’arcata inferiore può essere comodo avere un’idea dello spazio osseo a disposizione per gli ultimi denti permanenti che emergeranno, cioè i due premolari e il canino. Ci viene in aiuto l’Indice di Ballard e Wylie che indica il rapporto dimensionale fra le misure laterali dei 4 incisivi inferiori e quelle di questi tre denti, che in genere fanno la loro comparsa in arcata fra i 9 e i 12 anni (età in cui è assolutamente opportuno che eventuali abitudini viziate come la respirazione orale siano state eliminate).

Nel respiratore orale, il palato rimane sottosviluppato non solo in senso frontale (cioè visto da davanti) ma anche in senso anteroposteriore (cioè di profilo). Quest’ultimo vettore di crescita di solito non viene osservato dai dentisti, vale a dire i professionisti più attenti alla valutazione della crescita del viso. In un bambino in cui i muscoli del viso abbiano una postura tale da ostacolare la crescita sia in senso frontale sia di profilo, l’unica direzione di accrescimento possibile rimarrà quella verticale. Questo è il motivo per cui i respiratori orali tendono a crescere con la “faccia lunga”.

Sembra che un solo dentista si sia accorto dell’importanza di misurare lo sviluppo del viso nella sua crescita di profilo. Il professor John Mew ha notato che la misura della distanza fra la punta del naso e la punta dell’incisivo centrale superiore è un valido indice per valutare lo sviluppo facciale di profilo. Abitudini viziate come la respirazione orale, il succhiamento del labbro inferiore, o anche solo una postura linguale troppo interna nel cavo orale, inducono un cambio nella direzione di crescita del viso da orizzontale e in avanti a verticale e all’indietro. Nel bambino, una distanza naso-incisiva normale corrisponde a un numero di millimetri pari a 23 + l’età del bambino stesso. Pertanto, in un bambino di 10 anni, una distanza naso-incisiva fisiologica è pari a 23 + 10 = 33 mm. Quando questa misura supera di 2,5 mm la distanza calcolata come normale per quell’individuo, allora si può considerare la sua crescita facciale come affetta da un’abitudine posturale viziata o patologica. Per completezza, ricordiamo che nell’individuo adulto ben proporzionato di sesso femminile, all’età di 18 anni, la distanza naso-incisiva è considerata normale per valori fra i 36 e i 39 mm; nel maschio, i valori fisiologici sono compresi fra i 38 e i 42 mm.

Questa comoda e affidabile misura clinica dello sviluppo facciale anteroposteriore è affiancata dalla misura cefalometrica della crescita “orizzontale” del viso. Dalla misura dell’angolo compreso fra la linea che individua la base del cranio (SN) e quella che rappresenta l’andamento morfologico della mandibola, si osserva che la crescita orizzontale e fisiologica è definita da un angolo non superiore ai 45°. Un angolo superiore a questo valore limite di 45° individua i soggetti la cui postura facciale durante la crescita è stata sbilanciata da abitudini viziate. Tra queste, la respirazione orale è senz’altro la condizione più frequente.

Identikit comportamentale

La respirazione orale, di solito, influenza anche l’attitudine dei bambini a contrarre certi tipi di malattie e a esibire particolari tipi di comportamento.

Il tipo “iperattivo” e il tipo “rallentato” descrivono due categorie di comportamento nelle quali, a grandi linee, è possibile far rientrare i bambini che d’abitudine respirano attraverso la bocca. Si tratta naturalmente di categorie generali, indicative, che non possono esaurire la complessità e varietà caratteriale di ciascun individuo.

Il tipo iperattivo tende ad avere un fisico esile, a volte dalla magrezza eccessiva; è in movimento continuo, molto più del normale bambino vivace e sano. Negli Stati Uniti spesso sono proprio questi i bambini a cui vengono somministrati psicofarmaci per il controllo del comportamento. È il caso di specificare che questo atteggiamento terapeutico prevede l’uso di medicinali con pesanti effetti collaterali, che agiscono sul sintomo e non aiutano a individuare e risolvere la vera causa del problema. Per aiutare questi bambini, che esprimono il loro disagio come possono, esistono vie più efficaci e senza conseguenze pericolose. Di solito sono anche bambini che più di altri soffrono degli stimoli eccessivi e innaturali della vita odierna, in particolare di quelli offerti dalla televisione, dai cibi artificiali e dai ritmi sonno-veglia stravolti. Presentano spesso deficit di attenzione e con difficoltà riescono a concentrarsi. Sembrano non avere mai sonno, vanno a dormire tardi e di notte possono fare brutti sogni o agitarsi.

Il secondo tipo, quello rallentato, ha invece il problema opposto. Sebbene possa essere di corporatura normale, ha la propensione a ritenere i liquidi e si gonfia con facilità, fino a tendere all’obesità. È meno reattivo della media degli altri bambini, e può arrivare a sembrare letargico.

Che sia più o meno iperattivo o più o meno letargico, il respiratore orale presenta comunque una serie di caratteristiche che ne permettono l’individuazione anche senza guardarlo in faccia.

Ognuno, come è naturale, ne presenterà una “miscela” del tutto personale. Sta di fatto che chi mostra anche una sola delle caratteristiche possibili, ha buone probabilità di essere un respiratore orale; se poi si riscontrano le peculiarità esposte nell’identikit fisico, dalla probabilità si passa alla certezza.

Il bimbo che respira con la bocca può avere due momenti difficili durante l’anno: l’autunno/inverno e la primavera.

L’autunno è la stagione in cui possono manifestarsi patologie che derivano in modo più diretto da difficoltà di stomaco e/o intestino crasso (intesi come orbite funzionali secondo la Medicina Tradizionale Cinese).

In inverno, peggiorano tutte le malattie accomunate da un’origine “fredda”, in zone del corpo in cui l’energia ha difficoltà a fluire. L’energia (o qi o chi o prana) è quella intesa secondo il concetto delle medicine tradizionali cinese, indiana e giapponese. In omotossicologia, il corrispettivo delle zone del corpo in cui l’energia non fluisce è definito come “zone il cui substrato connettivo è infarcito di materiale tossico proveniente dagli esiti del metabolismo, a causa di difficoltà croniche nell’eliminazione delle suddette sostanze”. In primavera appaiono, in chi è predisposto, certe malattie legate ad affaticamento cronico e/o costituzionale del Fegato/Vescica Biliare (di nuovo inteso come orbita funzionale secondo la Medicina Tradizionale Cinese); tra queste ci sono, ad esempio, le allergie ai pollini.

Tonsilliti, adenoiditi, otiti, influenza, riniti, faringiti, sinusiti o raffreddori sono le patologie tipiche che affliggono il bambino respiratore orale, e che di solito hanno carattere di ricorrenza (ossia si ripresentano in più occasioni durante l’anno). Le cure più comuni per questo genere di malattie sono in genere aggressive e prevedono l’uso di antibiotici, cortisonici, antistaminici e interventi chirurgici. Purtroppo questi approcci terapeutici garantiscono solo un’efficacia temporanea sui sintomi e non sulle cause, e hanno effetti collaterali tali da permettere il radicamento delle cause per il resto della vita, spesso su altri organi e funzioni secondo un processo che in omotossicologia è noto come vicariazione progressiva.

L’operazione di adenoidectomia, in particolare, così come ogni soluzione meccanica, sebbene obbligata ed efficace in situazioni di particolare gravità, non garantisce la ripresa della normale ventilazione nasale. Per questa ragione il bambino è esposto al rischio di una crescita recidivante del tessuto adenoideo ipertrofico e alcuni di questi bambini possono venire operati anche più di una volta.

La rimozione chirurgica, se proprio inevitabile, dovrebbe comunque essere accompagnata dal recupero delle dinamiche posturali di respirazione col naso a bocca chiusa, oltreché da una dieta ricostituente con cibi naturali ricchi di fibre che facilitino la digestione e il transito intestinale. Il rischio, altrimenti, è il protrarsi dello stato di malattia, che si esprimerà sotto forma di recidive o di altre manifestazioni patologiche.

Le allergie

Di solito si considera allergia la comparsa di reazioni corporee abnormi dopo il contatto con sostanze a cui si è sensibili. Le reazioni abnormi sono, in alcune circostanze, talmente pericolose da mettere a repentaglio la vita: asma, laringospasmo, broncospasmo sono voci ben note a tutti quei genitori che si sono trovati a dover portare il proprio bambino d’urgenza al pronto soccorso perché stava per morire soffocato! Altre volte si tratta di manifestazioni non così serie ma pur sempre fastidiose, come nel caso di orticaria, dermatiti, riniti, congiuntiviti ecc.

Questo tipo di allergie è ben noto perché eclatante, ma non è il solo: anzi, fra le tante manifestazioni allergiche, sembra essere il meno frequente!

Le allergie più comuni sarebbero quelle di origine alimentare, di cui molto spesso sono vittima i bambini che respirano a bocca aperta, ma non solo loro. Sono manifestazioni patologiche ancora non ben comprese dalla medicina moderna, il cui modello interpretativo per le allergie propriamente dette contempla solo le reazioni mediate dagli anticorpi IgE.

Il bambino respiratore orale può essere definito e considerato, da un punto di vista pratico e ai fini della terapia, come un soggetto allergico; può essere affetto da allergie propriamente dette (quelle che implicano produzione rintracciabile di anticorpi IgE), che si manifestano subito dopo l’incontro con un allergene (è il caso delle riniti e congiuntiviti da pollini che compaiono da aprile a giugno), ma, molto più spesso, soffre di alterazioni dovute all’effetto che l’alimentazione, l’ambiente e il modo in cui vive hanno su di lui a causa della relativa debolezza e immaturità del suo sistema immunitario. Il bambino che respira male non è in sostanza diverso dal bambino che digerisce male. Non si può respirare bene se si digerisce male e viceversa, in particolare se si è bambini.

Il sonno

Il sonno del bambino che respira male è spesso problematico. Ciò dipende dalla scarsa ossigenazione del Sistema Nervoso Centrale. La scarsa ossigenazione, e la sofferenza cellulare che ne deriva, determinano una riduzione della quantità di sonno REM, ossia quella fase del sonno utilizzata per “riparare” e “digerire”, da un punto di vista neurologico, lo stress accumulato durante il giorno.

Durante il sonno si produce circa l’80% dell’ormone della crescita (somatotropina), in particolare nella prima fase del sonno profondo. È evidente che il bambino dal sonno disturbato a causa delle apnee non godrà facilmente di un sonno profondo e ristoratore. Per questo, a volte, sembrerà crescere poco.

Il bambino che respira a bocca aperta fa rumore mentre dorme. Si va dal respiro rumoroso al russare vero e proprio. Il russare di notte si accompagna a effetti collaterali riconoscibili:

• cuscino bagnato di saliva;
  
• bocca secca e alito cattivo al risveglio;
  
• apnee, sussulti o risvegli di soprassalto con fame d’aria;
  
• sudore abbondante durante il sonno;
  
• pipì a letto (enuresi notturna);
  
• fatica ad alzarsi, anche dopo aver dormito tanto;
  
• mal di testa mattiniero;
  
• testa reclinata all’indietro durante il sonno.

Per identificare un bambino che respira male non è necessario che questi effetti siano presenti tutti; può manifestarsene anche uno solo, ma in modo continuativo.

A volte sono presenti anche insonnia vera e propria, sonnambulismo, sonniloquio, sonnolenza o irritabilità diurne, risvegli in stato confusionale, deficit di apprendimento.

Quanto all’enuresi notturna, ossia il fenomeno della pipì a letto, è interessante notare che di recente in letteratura è stata riportata la scoperta secondo cui il fenomeno si riduce o scompare in seguito a chirurgia tonsillare o a espansione rapida del palato, ossia quando il bambino viene messo in condizione di… respirare con più facilità attraverso il naso!

Secondo la Medicina Cinese l’enuresi può avere due cause specifiche: costituzione fisica debole e shock neonatale.

La costituzione fisica debole è la causa principale dell’enuresi notturna. I Reni, intesi sempre come orbita funzionale-energetica che da essi prende il nome, vengono definiti in questo caso come “costituzionalmente in vuoto”. Il vuoto dei sistemi della Wei Qi (l’energia difensiva che scorre in superficie, subito sotto la pelle, e che è il modo cinese di descrivere il più avanzato avamposto del sistema immunitario) del Polmone e del Rene è ereditario o dovuto a problemi che la madre ha avuto durante la gravidanza o durante il parto.

Anche lo shock perinatale o prenatale può essere causa di enuresi.

Nel caso specifico, l’enuresi sarebbe da ricondurre a una situazione di vuoto a carico soprattutto della loggia energetica del Rene, e in minima parte ciò si verifica anche a carico del Polmone e della Milza. Si è già detto che il taglio prematuro del cordone ombelicale può interrompere il giusto rifornimento di IgG materne e favorire una predisposizione alle reazioni allergiche mediate dalle IgE. Da notare che in medicina tradizionale cinese si utilizzano la placenta e il cordone ombelicale per trattare l’asma nei bambini, ed è interessante considerare come, anche alla radice dell’asma allergico, abbiamo un vuoto del sistema della Wei Qi del Polmone e del Rene, ossia una “costituzione fisica debole”.

La postura

Il respiratore orale presenta, di solito, una combinazione delle seguenti caratteristiche: adattamenti particolari nella forma della colonna vertebrale vista di profilo: riduzione della lordosi cervicale, mentre la cifosi dorsale e la lordosi lombare aumentano il loro grado di curvatura. Per compenso, in genere la testa trova un equilibrio in avanti e la lingua all’indietro. Dalla postura della testa e della lingua dipendono l’equilibrio e l’incastro particolare che assumeranno i denti (malocclusioni).

Il baricentro del corpo si sposta in avanti e, per mantenerlo entro un certo perimetro, le scapole si sollevano verso l’esterno (diventano “alate”) e le spalle ruotano in avanti. La proiezione della testa in avanti va di pari passo con l’alterazione della tensione di alcuni muscoli nei distretti facciale, linguale e faringeo, il cui effetto finale è quello di rendere rettilineo lo spazio compreso fra bocca, naso e faringe affinché possa esserci più spazio per il passaggio dell’aria proprio attraverso la bocca.

Sempre le contrazioni muscolari dovute allo spostamento della testa in avanti inducono a loro volta un arretramento della mandibola e una ridotta capacità del muscolo orbicolare che dovrebbe servire a tenere la bocca chiusa.

Possiamo dire, pertanto, che iniziare a respirare con la bocca porta con sé una serie di alterazioni posturali e della funzionalità muscolare che alimenteranno ancor più la tendenza alla respirazione orale, fino al punto in cui, dopo una lunga e protratta influenza reciproca e concomitante dei fattori suddetti, diventerà impossibile respirare in qualunque altro modo. L’organismo si sarà sviluppato e avrà conformato se stesso in modo tale che la respirazione orale sarà diventata l’unica possibile.

Il ventre gonfio e prominente è anch’esso una caratteristica posturale del respiratore orale (sebbene alcuni bambini iperattivi possano presentare una pancia meno che piatta, quasi “all’indentro”); l’iperlordosi lombare favorisce la distensione e la perdita del tono fisiologico della parete addominale, che diventa così ipotonica; al contempo, la disbiosi cronica (ossia l’alterazione della flora batterica intestinale) induce un accomodamento posturale reciproco degli organi interni sottodiaframmatici, favorendo un sollevamento patologico del diaframma e predisponendo il bambino a un respiro accelerato, meno profondo. Entrambe queste alterazioni contribuiscono alla postura disfunzionale di torace e addome.

Durante la respirazione orale, gli adattamenti posturali si accompagnano a un utilizzo dei polmoni di prevalenza a livello apicale (ossia in alto, vicino alle clavicole). Ciò si associa a un cambiamento delle dinamiche reciproche fra torace e addome, provocando in genere una riduzione della zona di apposizione del diaframma (la regione dove il diaframma si sovrappone alla porzione più inferiore della gabbia toracica).

Mentre la proiezione in avanti della testa e l’aumento della cifosi dorsale sono tratti davvero caratteristici e molto frequenti nel bambino che respira a bocca aperta, l’aumento della lordosi lombare e l’avanzamento delle scapole possono essere meno vistosi. L’accentuazione della lordosi lombare, soprattutto, si accompagna a un particolare tipo di postura da disbiosi/disfunzione intestinale, che F.X. Mayr classificò come “addome da fermentazione”.

Le valutazioni mediante spirometria mostrano una significativa riduzione dei valori di funzionalità polmonare nei bambini respiratori orali. È molto probabile che ciò sia dovuto all’accorciamento cronico dei muscoli del complesso scapolare, così come all’alterazione posturale e motoria del diaframma. Come conseguenza, si ha una diminuzione dello sviluppo polmonare, torace stretto, alterazioni della pressione dell’ossigeno e del pH nel sangue, nonché alterazioni ormonali e gastriche.

Si instaura, in questo modo, un circolo vizioso posturale: la testa proiettata in avanti favorisce il passaggio dell’aria attraverso la bocca, fino a far sì che sia possibile solo la respirazione orale. Ciò a sua volta comporta un peggioramento, col passar del tempo, della funzionalità polmonare. Con l’ingresso nella vita adulta l’adattamento posturale si stabilizza, inducendo un’ulteriore riduzione della capacità vitale e un progressivo aumento della proiezione in avanti della testa con riduzione della lordosi cervicale, che tende a diventare un tratto rettilineo verticale. Si stabilizza anche la postura facciale.

Sappiamo che le curve della colonna vertebrale hanno un preciso scopo, quello di ammortizzare i carichi durante il movimento o la statica, come farebbe una molla.

Cosa accade se queste curve si attenuano o scompaiono?

Non potendo scaricarsi sulle curve (come quella cervicale) il carico verrà distribuito in maniera non omogenea su tutte le strutture che non dovrebbero esservi sottoposte (vertebre, muscoli, legamenti), fra cui le più delicate, quali i dischi intervertebrali o, ancora peggio, le faccette articolari delle vertebre.

La conseguenza potrebbe essere una disidratazione del disco intervertebrale e la riduzione dello spazio compreso fra le vertebre. A questo tipo di alterazione scheletrico-vertebrale possono associarsi diversi sintomi: turbe del nervo simpatico cervicale (che sono causa delle difficoltà di attenzione, di concentrazione, dei problemi di memoria e di sonno), cefalee, ipoacusia, acufeni, vertigini, alterazioni dell’articolazione temporo-mandibolare, formicolii e addormentamenti agli arti, cervicalgia, senso di pesantezza alle spalle, annebbiamenti e disturbi della vista.

Gli effetti a lungo termine comportano, in genere, artrosi a carico delle strutture vertebrali. Per fortuna, è raro che tali sintomi si presentino nel bambino (in età infantile quelli più ricorrenti sono mal di testa, turbe del sonno, dell’umore, dell’attenzione, della memoria e della concentrazione). È inevitabile, però, che essi affliggano il respiratore orale adulto, in genere dai 35 anni in poi. L’origine di questi disturbi, lo sottolineiamo, risale all’infanzia.

Alterazioni cardiocircolatorie

Non deve meravigliare che un’alterazione nel modo di respirare possa avere conseguenze addirittura sulla forma, la posizione e la funzione di un organo come il cuore. Anzitutto il cuore e la respirazione sono interdipendenti. Oltre a ciò, la respirazione è un’attività primaria automatica che funziona di continuo e per tutta la vita, per cui ha la capacità, ben più di altre funzioni meno frequenti, di influenzare la forma, la posizione e il comportamento degli altri distretti del corpo.

La sindrome delle apnee notturne, che spesso si manifesta in bambini con ipertrofia adenotonsillare, comporta un’espansione ventricolare cardiaca destra e/o sinistra e si associa a importanti modificazioni della dinamica cardiaca e circolatoria. È stata dimostrata in diversi studi la correlazione fra apnee ostruttive e ipertensione. Apnee ostruttive e obesità potrebbero contribuire allo sviluppo dell’ipertensione attraverso una serie di meccanismi complessi che comprendono l’attivazione del sistema nervoso simpatico, modificazioni a livello della funzione renale, l’aumento dei livelli di leptina (un ormone molto importante nella regolazione dell’appetito e del metabolismo), stress ossidativo, infiammazione sistemica e alterazione dei meccanismi di regolazione della pressione arteriosa.

Inoltre sia nell’obesità, sia nelle apnee ostruttive, si riscontra uno stato di infiammazione sistemica, confermato in entrambi i casi dagli alti livelli di proteina C reattiva. Lo stato di infiammazione potrebbe favorire delle alterazioni a livello dell’endotelio, il tessuto che riveste la superficie interna dei vasi sanguigni, linfatici e del cuore, tali da contribuire allo sviluppo dell’ipertensione.

Alterazioni del metabolismo

La sindrome delle apnee ostruttive sembra avere un impatto importante anche sulle funzioni metaboliche. Si è visto, infatti, che i pazienti affetti da questa patologia hanno un rischio di sviluppare insulinoresistenza e intolleranza glucidica maggiore rispetto ai pazienti solo obesi.

Chi soffre di apnee ostruttive presenta una maggiore incidenza di diabete tipo-2 e di intolleranza al glucosio rispetto al gruppo di controllo. Vi è una correlazione fra la misura della glicemia dopo carico di glucosio, la sensibilità all’insulina e la gravità delle apnee. Le ipotesi sulle possibili cause alla base delle alterazioni del metabolismo glucidico sono molteplici. Sembra esservi una stretta correlazione fra il grado di ipossia (riduzione dell’ossigenazione sanguigna) e la sensibilità insulinica. La sindrome delle apnee ostruttive può essere considerata un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo della sindrome metabolica.

Alcuni studi dimostrano che i pazienti affetti da questa sindrome presentano livelli elevati di pressione arteriosa, un’elevata concentrazione di insulina e trigliceridi, un aumento delle LDL e una riduzione delle HDL, indipendentemente dalla presenza e dal grado di obesità. Inoltre, è stato stimato che la sindrome metabolica è 9 volte più frequente nei soggetti affetti da sindrome delle apnee ostruttive rispetto agli obesi.

Peraltro l’obesità, soprattutto quella viscerale, può contribuire allo sviluppo delle apnee attraverso diversi meccanismi. Nell’obesità grave, a causa della deformazione espansiva degli organi sottodiaframmatici e dell’alterazione della loro postura reciproca, il diaframma è spinto verso l’alto e questo spostamento è maggiore nella posizione supina, con la conseguente minore capacità di contrazione da parte di questo muscolo associata a una riduzione dei volumi polmonari; questi fattori potrebbero favorire anche un restringimento della faringe e quindi lo sviluppo delle apnee.

Un’altra ipotesi è che il grasso viscerale comporti un incremento dell’attività dei muscoli respiratori, portando alla produzione di una pressione negativa, al punto tale da collassare le vie aeree superiori durante la fase inspiratoria.

Infine, l’osservazione che la circonferenza del collo fosse uno dei principali fattori di predizione della sindrome delle apnee ha fatto ipotizzare che il loro sviluppo fosse correlato con la distribuzione del grasso corporeo.

Oltre alle alterazioni degli ormoni coinvolti nel controllo del metabolismo glucidico sono stati riscontrati, nei pazienti con apnee ostruttive, alterati livelli degli ormoni dell’asse ipotalamico-ipofisario, fra cui l’ormone della crescita.

La respirazione fisiologica

Il bambino sano, in grado di respirare in modo corretto, può essere riconosciuto anch’egli dalle caratteristiche posturali, dalla salute del suo apparato digerente e dalla frequenza con cui incorre o meno in certi tipi di patologie. Una generale simmetria lo caratterizza a livello osteopatico: gli occhi e le orecchie sono sullo stesso piano orizzontale; ruota il capo sul collo a destra e a sinistra senza distinzione; dorme senza preferenza a destra come a sinistra; quando è sdraiato, seduto o in piedi la testa non è inclinata da un lato; non ha una spalla più alta rispetto all’altra; non presenta strabismo o mancanza di convergenza oculare e quando viene allattato la mamma non ha ragadi su un solo capezzolo.

Il bambino che respira in modo corretto non è soggetto ad attacchi asmatici; non soffre di otiti monolaterali; non ha sempre il pancino gonfio; non soffre di colichette o reflussi gastroesaofagei.

Il circolo vizioso metabolico posturale va interrotto il prima possibile.

Esistono metodi di intervento da adottare in famiglia, per la vita di tutti i giorni, e sono quelli più importanti e decisivi, nonché interventi di tipo professionale con l’aiuto di medici specialisti.

L’obiettivo è di consentire al bambino di “dimenticare” le strategie automatiche di orientamento corporeo e le abitudini metaboliche che lo indirizzano verso la respirazione orale, mentre si forniscono i mezzi, i tempi e gli spazi per riacquisire le strategie posturali e metaboliche di respirazione col naso a bocca chiusa.

Ricordiamo che i bambini allattati al seno sono respiratori nasali obbligati.

Per questo, ammesso che siano mai stati allattati al seno, i respiratori orali sono solo individui che hanno “dimenticato” il metodo naturale di respirazione e sono stati “costretti” a imparare a respirare con la bocca.