L'aborto ripetuto e ricorrente

Tra la settima e l’ottava settimana di gravidanza l’ho perso di nuovo.
Ed è stato peggio. Peggio perché a questo punto ho dubitato di me, delle mie possibilità di divenire madre, di tutto.

Alessandra

Credevo che non avrei mai potuto avere figli...

Milena

Adesso sono terrorizzata.
Non so se avrò mai un figlio vivo su questa terra.

Ilaria

Abbiamo detto che gli aborti spontanei rappresentano la più frequente e comune complicazione della gravidanza. Quando l’attesa si interrompe nelle prime settimane di gestazione, la causa, nel 60% circa dei casi, è una difficoltà di sviluppo dell’embrione, dovuta a un’anomalia genetica del piccino stesso¹.

Ma quando questo evento si ripete, non si parla più di aborto spontaneo occasionale (ovvero un evento imprevedibile e casuale): se si verificano due aborti spontanei consecutivi si adotta la definizione “aborto spontaneo ripetuto”, se le gravidanze interrotte sono tre o più, la definizione è “aborto spontaneo ricorrente”².

La percentuale delle donne che per due volte di seguito hanno visto infrangersi il loro sogno di maternità è aumentata negli ultimi anni, fino ad attestarsi intorno al 3%, mentre l’aborto spontaneo ricorrente interessa l’1-2% di tutte le gravidanze.³

Da cosa è determinato?

Perché per alcune coppie è tanto difficile coronare il sogno di diventare genitore? Quali sono le cause dell’abortività ricorrente?

Molte sono le condizioni cliniche prese in considerazione come causa di poliabortività, ma al momento esiste solo un esiguo numero di cause accertate, ovvero sulle quali la letteratura medica è sostanzialmente concorde.

Come per l’aborto spontaneo non ricorrente, all’origine di questa situazione c’è in molti casi un’anomalia cromosomica.

Seguono le cause anatomiche: si calcola che circa il 10-15% delle donne che hanno perso più di un bimbo all’inizio dell’attesa presenti anomalie congenite dell’utero.

Un’altra causa accertata di poliabortività è la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, ovvero la presenza di auto-anticorpi, che interferendo con la coagulazione del sangue⁴, predispongono a varie complicanze ostetriche (quali pre-eclampsia e ritardo di crescita fetale), aborti tardivi, morte endouterina.

Tutti gli altri fattori che spesso si associano all’aborto ricorrente sono solo ‘potenziali’ cause, ovvero non è detto che – pur essendo presenti – siano effettivamente responsabili dell’interruzione della gravidanza⁵. La relazione tra patologie endocrine, trombofilie congenite, infezioni, anormalità immunologiche, fattori ambientali e aborto spontaneo a oggi è oggetto di discussione in ambito scientifico.

Possibili cause dell’aborto ricorrente

Di seguito riportiamo un elenco dei fattori che sono stati presi in considerazione quali possibili cause di aborto spontaneo ricorrente.

Le anomalie genetiche e cromosomiche sembrano responsabili del 3-6% degli aborti spontanei ricorrenti. All’origine del problema genetico dell’embrione ci può essere un’anomalia cromosomica di cui almeno uno dei partner è portatore⁶. Una situazione quest’ultima che si verifica nel 3-5% delle coppie con storia di poliabortività. Per questo, in caso di aborto ricorrente è necessario procedere con lo studio del cariotipo della coppia.

Le alterazioni anatomiche sono collegate al 10-15% dei casi di aborto ricorrente. Tali anomalie possono essere congenite (utero unicorne, utero bicorne, utero didelfo, utero setto, anomalia dell’arteria uterina, ecc.) o acquisite (in seguito a precedenti revisioni della cavità uterina o endometriti, incompetenza cervicale da trauma o da pregresso intervento alla cervice uterina).

I disturbi ormonali sono presenti nel 10-20% dei casi. Le anomalie ormonali più frequentemente prese in considerazione sono il diabete mellito scompensato (ovvero non sotto controllo), e le disfunzioni tiroidee non trattate⁷.

I processi infettivi riguardano il 5% dei casi di abortività ricorrente e comprendono infezioni da batteri, virus, parassiti. Riguardo alle infezioni batteriche da Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Chlamydia trachomatis ci sono dati molto contrastanti, che non permettono di stabilire un nesso causale, né di escluderlo. Le infezioni virali da Citomegalovirus, Rubeovirus, Herpes-virus, Coxsackie e Parvovirus B19 sono associate all’aborto spontaneo (occasionale), ma non ci sono evidenze che lo colleghino all’aborto ricorrente⁸.

I problemi immunologici sono presenti nel 30-40% dei casi (ma secondo alcuni studi questa percentuale è decisamente più alta). Le donne che soffrono di una patologia autoimmune (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sindrome di Sjögren, ecc.) incontrano difficoltà a portare a termine una gravidanza: in questo caso si parla di aborto autoimmune. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è chiaramente legata a complicanze della gravidanza tra cui la perdita del bimbo in un’epoca non precoce dell’attesa⁹ e l’abortività ripetuta. In presenza di abortività ricorrente si suggerisce di ricercare eventuali disordini immunologici (in caso di positività, è necessario un approccio multidisciplinare per la gestione della gravidanza).

Quando i meccanismi immunologici di protezione della gravidanza (i tessuti embrio-fetali e la placenta contengono antigeni di origine paterna, potenzialmente in grado di indurre una reazione immunitaria materna) non si attivano, si verifica un aborto alloimmune.

Le trombofilie congenite, ovvero le mutazioni genetiche di alcuni fattori della coagulazione (le più note sono il fattore V Leiden, iperomocisteinemia, mutazione della protrombina, deficit di proteina C ed S, deficit di antitrombina) aumentano il rischio di perdita fetale e di complicazioni ostetriche in un’epoca tardiva della gravidanza. Negli ultimi tempi sono, inoltre, state prese in considerazione quale causa anche nell’aborto ripetuto precoce.

In alcuni casi all’origine del problema non c’è un’unica causa, per questo l’iter diagnostico si avvale in genere della collaborazione di un team di specialisti. Ricordiamo infine che la causa dell’aborto ricorrente rimane sconosciuta per il 50% circa delle coppie che si sono sottoposte a un accurato iter diagnostico¹⁰.

In queste situazioni, un counselling incoraggiante, che assicuri alla coppia informazioni e supporto psicologico può essere di grande aiuto.

L’iter diagnostico

Sono numerose le coppie che dopo aver perso due o più bimbi sono finalmente riuscite ad abbracciare il loro bambino senza necessità di trattamenti o terapie particolari. Ricordiamo, infatti, che nel 50% circa dei casi di abortività ricorrente, risulta impossibile individuare la causa del problema. In alcuni casi, però, scoprire i fattori che ostacolano il buon proseguimento della gravidanza è provvidenziale per risolvere la situazione.

Per questo, e per il fatto che varie indagini epidemiologiche testimoniano un aumento del rischio di abortività nelle gravidanze successive a due o più aborti spontanei¹¹, si suggerisce di intraprendere l’iter diagnostico già dopo due aborti spontanei consecutivi.

In particolare, l’American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) raccomanda attualmente di avviare la ricerca delle cause dopo una seconda perdita, specialmente in questi casi:

• donne con età superiore a 35 anni;

• coppie con difficoltà di concepimento;

• coppie ansiose di iniziare l’iter diagnostico;

• quando prima dell’interruzione di gravidanza era stata documentata attività cardiaca fetale.

L’iter diagnostico previsto in caso di aborto ripetuto o ricorrente comprende tre tappe.

Anamnesi della coppia: si raccolgono informazioni in merito a età, storia clinica, stato sociale, eventuali terapie in atto, fumo, consumo di alcolici, ecc.

Esame obiettivo ginecologico: per evidenziare eventuali anomalie uterine.

Accertamenti strumentali: la donna si sottopone a una serie di controlli, prelievi del sangue, tamponi vaginali, esami ecografici e strumentali, per evidenziare eventuali situazioni o problemi di salute che le impediscono di portare a termine la gravidanza.

Ecco nel dettaglio gli accertamenti strumentali che rappresentano lo screening di base in caso di aborto ripetuto e ricorrente:

• Cariotipo della coppia e consulenza genetica, per evidenziare eventuali cause genetiche.

• Ecografia transvaginale, isteroscopia, isterosalpingografia o sonoisterografia, per valutare eventuali cause anatomiche.

• Test di funzionalità tiroidea (TSH, FT3, FT4, anticorpi antitiroide), glicemia, test per la resistenza insulinica, prolattinemia, per evidenziare eventuali cause endocrine.

• Esame microbiologico vaginale e cervicale. Eventuale coltura endometriale. Ricerca di virus TORCH e non TORCH, parvovirus, HIV, sierodiagnosi di lue, chlamydia e micoplasmi, per evidenziare cause infettive.

• Ricerca auto anticorpi (antifosfolipidi, antinucleo, antiDNA, antimitocondri, ecc.), per evidenziare una causa autoimmune.

• Test coagulativi. Ricerca dei genotipi trombofilici per diagnosticare un’eventuale trombofilia.

Se le indagini eseguite evidenziano qualche anomalia, lo staff medico che assiste la coppia propone un trattamento terapeutico mirato.

Nei casi, invece, in cui l’iter diagnostico non permetta di risalire alla causa del problema non si possono intraprendere azioni terapeutiche mirate, ma ciò non significa che la coppia non potrà riuscire ad avere bimbi ed è importante che i futuri genitori non vengano lasciati soli in questo percorso emotivamente impegnativo. Il ruolo degli operatori sanitari è fondamentale: tocca a loro, infatti, offrire le informazioni e le spiegazioni ‘tecniche’, ma anche il sostegno e l’incoraggiamento necessari per non scoraggiarsi e non perdere la serenità.

La paura di non poter diventare madre

Abbiamo descritto – nel capitolo dedicato alle emozioni – i dubbi, le paure, lo sconforto che un’interruzione di gravidanza porta con sé.

Se la donna deve affrontare questa esperienza non una, ma due o tre volte consecutive, ecco che la delusione, l’ansia, il dolore si amplificano e diventano sempre più difficili da contenere e gestire.

Alla tristezza per il bimbo non nato, si aggiunge in questi casi la paura di non poter diventare madre, la sensazione di essere ‘sbagliate’, che ci sia qualcosa nel proprio corpo e nel proprio essere donna che non va.

Vari studi hanno sottolineato il fatto che la donna si sente socialmente investita della responsabilità del concepimento e del parto e vive questa situazione come un fallimento personale – più che della coppia – con conseguenze negative a livello di autostima. Spesso la donna si sente in colpa nei riguardi del compagno e della famiglia, e questo rende ancor più pesante il carico di angoscia che deve sostenere.

Uno studio del 1997¹³ in cui è stato preso in considerazione il profondo disagio che colpisce le donne che hanno vissuto più episodi di aborto, ha rilevato come ai sintomi tipici della depressione si aggiungessero livelli elevati di ansia acuta e cronica, superiori anche a quelli riscontrati in donne che soffrono di sterilità.

Infatti, chi è soggetta ad abortività ricorrente è consapevole di poter rimanere incinta, ma poi vive uno stato di continua ansia poiché teme che si verifichi un’ulteriore interruzione precoce della gravidanza. Queste donne “si sentono impotenti” di fronte all’evento e “l’effetto cumulativo dei ripetuti fallimenti determina una totale perdita di controllo sulla propria vita”¹⁴. Nel 53% dei casi, inoltre, questa situazione ha interferito con il rapporto di coppia.

Di fronte a un vissuto tanto faticoso a livello emotivo e fisico, di fronte al senso di impotenza e al disagio di una donna che non riesce a coronare il suo sogno di maternità, che suggerimenti offrire? Comprendere le sensazioni di una madre che ha dovuto affrontare più volte l’esperienza di un aborto spontaneo è – per chi non ha provato – davvero difficile (impossibile?). Anche per questo, in una situazione di perdita ricorrente, sono ancor più preziosi il confronto e la condivisione con altre coppie che stanno affrontando lo stesso percorso e conoscono il dolore, le speranze, le paure di una donna che si sente tradita dal suo stesso corpo, dal destino, dalla vita…

Suggerire di concentrarsi sugli aspetti più soddisfacenti della propria vita (la famiglia, gli amici, l’attività professionale, ecc.) per mantenere il più possibile la serenità è probabilmente riduttivo: certo si tratta di un’indicazione corretta, ma metterla in pratica, quando il pensiero continua a correre là, al bambino che vorremmo stringere tra le braccia, non è affatto facile.

Credo sia importante non isolarsi, chiedere al proprio compagno tutto il sostegno di cui sentiamo bisogno: chiediamo (e siamo pronte a offrire) ascolto, incoraggiamento, conforto (e un surplus di coccole e attenzioni!).

Non escludiamo da ciò che ci sta accadendo le persone che ci vogliono bene, condividiamo le nostre emozioni con quanti nella cerchia familiare e/o tra le nostre amicizie si sono dimostrati capaci di starci vicino in modo rispettoso ed empatico.

E nei casi in cui l’ansia e la tristezza non lascino tregua, è importante non esitare a chiedere aiuto e rivolgersi a un professionista che possa offrire un supporto adeguato.

Per i partner, gli amici, i parenti, la raccomandazione è quella già data parlando di aborti spontanei: cerchiamo di ‘esserci’. E offriamo ascolto, vicinanza e partecipazione emotiva. Anche un semplice gesto, un tocco leggero, una carezza, può scaldare il cuore. Pietro Balestro, in Parlare l’amore, parla della ‘carezza di coinvolgimento’ che comunica un senso di solidarietà, di non essere più soli, e può anche avere il tono di dire: «Vedrai che adesso faremo tutto ciò che si potr໹⁵.