Allattamento
Così come per il neurocomportamento, sono poco indagati anche gli effetti sull’allattamento. Inoltre gli studi che mettono a confronto l’esposizione all’epidurale con quella agli oppioidi sono particolarmente fuorvianti, poiché questi ultimi hanno conseguenze negative ben note sul comportamento legato all’allattamento e sulla sua riuscita.157,158,159,160,161
L’epidurale può ripercuotersi sull’esperienza e sul successo dell’allattamento attraverso diversi meccanismi. Innanzitutto il lattante può presentare deficit neurocomportamentali generati, come abbiamo visto, dall’esposizione ai farmaci. Tali deficit risultano forse massimi nelle ore subito successive al parto quando, di norma, il neonato è vigile e pronto a dare l’avvio all’allattamento. Gli studi che abbiamo visto suggeriscono che i farmaci epidurali possono deprimere il neurocomportamento del nuovo nato, con possibili ricadute sull’allattamento.
Uno studio ha valutato la capacità di nutrirsi al seno di 129 lattanti sulla base dello Strumento di Valutazione dell’Allattamento Infantile (IBFAT, Infant Breastfeeding Assessment Tool) scoprendo i valori più alti tra i piccoli non esposti a farmaci, valori inferiori nei bambini esposti a epidurale o a oppioidi per via endovenosa e i valori più bassi in quelli esposti a entrambi. I lattanti che riportavano il punteggio più basso venivano svezzati prima, sebbene in tutti i gruppi il totale dei bambini allattati al seno a sei settimane era simile162.
Da altre ricerche risultava che i piccoli esposti a epidurale e spinale perdevano più facilmente peso durante la degenza ospedaliera, il che potrebbe essere indice di scarsa efficacia della suzione163. Un ulteriore studio suggeriva che il comportamento dei neonati nell’alimentazione al seno, stimato secondo la Scala di Valutazione del Comportamento al Seno del Neonato Pretermine (PIBBS, Preterm Infant Breastfeeding Behavior Scale) potrebbe, in media, non presentare alterazioni a due e ventiquatt’ore di vita se viene utilizzata un’epidurale a dosi ridottissime, sebbene in questo studio i nati da madri non sottoposte a farmaci erano tendenzialmente tenuti in braccio e vicini più a lungo, succhiavano di più, e inghiottivano164. Si noti che tutte le madri e i bambini coinvolti nello studio erano rimasti a contatto di pelle per un’ora dopo la nascita, il che probabilmente favorisce l’adattamento del neonato, il comportamento di suzione e la riuscita dell’allattamento165.
Un ampio studio prospettico di coorte sull’alimentazione dei lattanti di sei mesi rilevò che le donne sottoposte a epidurale (bupivacaina e dosi ridotte di fentanile) avevano una probabilità più che raddoppiata di interrompere l’allattamento a ventiquattro settimane rispetto a coloro che erano ricorse a metodi non farmacologici di riduzione del dolore166.
Due recenti ricerche si sono concentrate sul fentanile, in quanto particolarmente dannoso per l’avvio dell’allattamento al seno. Un gruppo di ricercatori britannici osservò che i neonati esposti al fentanile per via peridurale o spinale avevano la maggior probabilità di essere nutriti con latte formulato dopo le dimissioni: il 54 per cento contro il 52 per cento di quelli esposti a morfina epidurale/spinale; il 44 per cento di quelli esposti ad anestetico peridurale/spinale locale; il 41 per cento di esposti a oppioidi intramuscolo e il 32 per cento di esposti semplicemente a protossido di azoto167.
Forse lo studio più convincente è uno studio clinico randomizzato su diverse dosi di fentanile epidurale condotto su 177 madri con esperienza di allattamento al seno che avevano intenzione di tornare ad allattare. La riuscita a sei settimane era meno probabile tra le madri sottoposte a dosi elevate di fentanile. A sei settimane il 19 per cento di esse aveva smesso di allattare, contro il 6 per cento di quelle esposte a fentanile a dosi ridotte e il 2 per cento di non sottoposte a fentanile. I lattanti con la maggior esposizione a fentanile ottenevano i punteggi neurocomportamentali (NACS) più bassi e, a sei settimane dalla nascita, le madri che avevano interrotto l’allattamento dichiaravano che erano i bambini, e non loro stesse, ad aver manifestato difficoltà168.
L’epidurale avrebbe ripercussioni pure sulla neomamma, provocando difficoltà di allattamento. È possibile che ciò avvenga se la madre ha avuto un travaglio lungo, un parto strumentale o un cesareo, o subìto la separazione dal suo bambino, tutte eventualità più probabili dopo un’epidurale. Anche le interferenze ormonali avrebbero un ruolo, poiché l’ossitocina è il principale ormone dell’allattamento.
In uno studio osservazionale su 131 coppie madre-bambino che avevano avuto un parto vaginale, Baumgarder scoprì che i nati dopo un’epidurale avevano una probabilità più che raddoppiata di ricevere un’integrazione con latte formulato alle dimissioni. Un rischio soprattutto per i neonati con epidurale che non si erano nutriti nelle prime ore dopo il parto169. Un’indagine finlandese mostra che il 67 per cento delle donne sottoposte a epidurale durante il travaglio rivelava il ricorso all’allattamento parziale o totale con latte formulato nelle prime dodici settimane rispetto al 29 per cento delle madri non esposte a epidurale. Il primo gruppo era anche quello che riferiva, con maggior probabilità, di non avere “abbastanza latte”170.
Uno studio australiano condotto su 992 primipare sottoposte random a epidurale o sostegno ostetrico continuativo rivelò che le madri sottoposte a epidurale svezzavano i figli prima di quelle che erano ricorse ad analgesia alternativa durante il travaglio171. Anche da uno studio osservazionale statunitense risultò che le madri sottoposte a epidurale svezzassero prima172.
Due gruppi di ricercatori svedesi hanno studiato la delicata, ma complessa, condotta di allattamento e di preallattamento dei neonati non esposti a farmaci. Righard ha documentato che, posto a contatto di pelle sul petto della madre, un neonato riesce ad arrampicarsi fino a trovare il capezzolo, al quale si attacca da sé173. I bambini esposti a farmaci oppioidi nel corso del travaglio, oppure separati dalla madre poco dopo il parto, perdono molto di questa capacità. Ransjo-Arvidson scoprì che i neonati esposti ad analgesia durante il travaglio (soprattutto oppioidi, ma, in alcuni casi, pure epidurale), presentavano una condotta di preallattamento – massaggio e sfioramento del capezzolo con la lingua, suzione del pugno – disorganizzata rispetto a quella dei piccoli non esposti a farmaci174.
Diversi altri studi non hanno riscontrato, nell’epidurale, effetti a generale danno dell’allattamento175,176,177. In uno di essi i bambini furono tenuti a contatto di pelle con la madre durante l’ora successiva al parto178, mentre in un altro il contatto pelle a pelle e la suzione venivano considerati istituzionalmente normali179. Tuttavia persino in queste ricerche i piccoli con un NACS più basso180,181, che in un altro studio veniva associato a maggiori livelli di farmaco182, avevano maggiori probabilità di incontrare difficoltà nell’allattamento al seno.
Si noti come, in uno di questi studi positivi183, le politiche ospedaliere fossero fortemente a favore dell’allattamento materno – compresa la mancata separazione tra madre e figlio dopo il parto – e come questa struttura vantasse, in entrambi i gruppi, una percentuale eccezionale di madri che allattavano: oltre il 70 per cento a sei settimane, il che renderebbe ancor più difficile riscontrare differenze statistiche. Può anche darsi che il contatto immediato, e ininterrotto, pelle a pelle, così come il sostegno istituzionale all’allattamento (elementi presenti, tra l’altro, negli “Ospedali Amici dei Bambini”184) possano modificare l’impatto dell’epidurale sull’allattamento. È ovvio che c’è bisogno di ulteriori studi.
Le donne che scelgono di sottoporsi a epidurale potrebbero aumentare le probabilità di allattare con successo rivolgendosi a un Ospedale Amico dei Bambini, oppure richiedendo il contatto ininterrotto dopo il parto, accompagnato, nel caso, da un sostegno all’allattamento.