Esiste un nesso fra
taglio cesareo e aumentato
rischio di malattie?

Quali sono i rischi a breve termine per i nati con cesareo?

Un bambino nato con intervento chirurgico potrebbe andare incontro a problemi o difficoltà respiratorie, soprattutto se il cesareo avviene prima delle 38 settimane di gestazione, momento in cui la gravidanza è considerata a termine (fra le 38 e le 42 settimane la gravidanza si considera a termine).

Un’esperta in questo campo è Neena Modi che, oltre ad essere professoressa di Neonatologia all’Imperial College di Londra, lavora come neonatologa in un ospedale londinese: 

Mi occupo dei neonati in un reparto di neonatologia ed è certo vero che vediamo un numero considerevole di bambini ricoverati per problemi respiratori dopo essere nati con cesareo.” Afferma la Modi: “Sappiamo che se si nasce con un cesareo pre travaglio a circa 37 settimane di gestazione, un neonato su dieci svilupperà problemi respiratori e avrà bisogno di essere ricoverato in un reparto di neonatologia. Comunque, se si aspetta fino a 38 settimane, questo rischio scende al 5 o 6 per cento. A 39 settimane scende ancora di più, a circa il 2-3 per cento.

Mentre il feto si sviluppa nell’utero, i suoi polmoni sono pieni di fluido, e l’ossigeno viene dalla placenta della madre. Prima però che il neonato faccia il suo primo respiro nel mondo esterno, deve liberarsi del fluido polmonare e produrre un surfactante, un lubrificante speciale che permette ai polmoni di incamerare aria non appena il bambino è nato. Questo processo, così come i cambiamenti nel flusso sanguigno, nel metabolismo della produzione di energia e nel controllo della temperatura, sono alcuni dei processi fisiologici cruciali che avvengono nella transizione da feto a neonato.

Sono adattamenti che di solito avvengono in modo naturale a seguito degli stress, delle pressioni, del rilascio ormonale e di altre esperienze associate alla nascita vaginale a termine. Tuttavia, questa transizione non è scontata – o perlomeno non accade nello stesso modo – per un bambino che nasce prima delle 38 settimane e/o con cesareo. In questi casi potrebbero esserci delle “anormalità” nella transizione fisiologica da feto a neonato. Come descritto in un articolo scientifico:

Anormalità nei processi adattativi si riscontrano di frequente a seguito di nascite pretermine o parti cesarei a termine, e molti di questi bambini avranno bisogno di essere rianimati in sala parto per essere aiutati in questa transizione.¹

Oltre ad avere maggiori probabilità di sviluppare lievi difficoltà a respirare e problemi respiratori, i bambini nati con cesareo sono – nel breve periodo – più predisposti ad avere bassi livelli di zuccheri nel sangue, ad essere più sonnolenti e meno vigili, e ad avere difficoltà nell’allattamento.

Nostra figlia ha avuto bisogno di essere rianimata subito dopo il cesareo a termine (Toni era alla 40° settimana più 4 giorni), era molto assonnata nelle prime 24 ore, aveva bassi livelli di zuccheri nel sangue e abbiamo avuto difficoltà ad avviare l’allattamento. Di fatto, abbiamo spuntato tutte le caselle previste per i problemi a breve termine, ben documentati e riconosciuti, associati al cesareo.

Ma per quanto riguarda i potenziali problemi a lungo termine?

Quali sono i rischi a lungo termine per la salute dei bambini nati con cesareo?

Negli ultimi anni, un certo numero di studi epidemiologici su larga scala ha suggerito un forte nesso tra cesareo e aumentato rischio di sviluppare certe patologie nel corso della vita^2,3,4. Secondo Martin Blaser,

Esistono sempre più studi che dimostrano come i bambini nati con cesareo abbiano in seguito un rischio maggiore di sviluppare una varietà di problemi, dal diabete all’obesità, fino alle malattie allergiche come la celiachia.

Forti evidenze epidemiologiche mostrano che nascere con cesareo:

• aumenta il rischio di asma del 20 per cento circa⁵;
• aumenta il rischio di diabete di tipo 1 (anche noto come diabete giovanile) del 20 per cento circa⁶;
• aumenti il rischio di diventare sovrappeso o obeso di circa il 20 per cento (si vedano le pagine 172-173 per informazioni sulla ricerca della professoressa Neena Modi a proposito della relazione fra cesareo e obesità)⁷.
• con cesareo d’elezione o pianificato esistono probabilità leggermente inferiori, tuttavia sempre significative, di sviluppare la celiachia (una patologia infiammatoria autoimmune associata all’intolleranza al glutine)⁸.

Le statistiche sono forse più semplici da capire con i numeri effettivi. In uno studio recente del dottor Juan Blustein, della facoltà di medicina dell’Università di New York, e del dottor Jianmen Liu, dell’Università di Pechino, pubblicato su “BMJ” del giugno 2015, i ricercatori hanno scoperto che, negli USA, il tasso complessivo di asma nei bambini è dell’8,4 per cento, ma sale al 9,5 per cento se il bambino è nato con cesareo. Il diabete di tipo 1 ha un’incidenza di 1,79 su 1.000 nei bambini nati per via vaginale, e di 2,13 su 1.000 nei bambini partoriti con cesareo. Rispetto all’obesità, i ricercatori hanno scoperto che il tasso fra i bambini nati per via vaginale è del 15,8 per cento, rispetto al 19,4 per cento nei bambini nati con cesareo⁹.

Si tratta di malattie tutte collegate al sistema immunitario, come sottolineato da Dominguez Bello:

Questi studi mostrano davvero un drammatico aumento delle patologie e disturbi che hanno a che fare con alti livelli di infiammazione e una cattiva reazione del sistema immunitario.

Certo, non tutte le nascite con cesareo determineranno lo sviluppo di queste patologie, o addirittura una loro combinazione. Alcuni bambini nati con cesareo non ne svilupperanno alcuna. Tuttavia, da un punto di vista statistico, i bambini nati con cesareo hanno un aumento significativo delle probabilità di sviluppare asma, diabete di tipo 1 o celiachia, e anche di diventare obesi o sovrappeso più avanti nel corso della vita.

Un’associazione è la stessa cosa di un nesso causale?

Esiste un’importante distinzione da fare qui: ASSOCIAZIONE NON SIGNIFICA CAUSA. Solo per il fatto che i ricercatori mostrino che il cesareo è collegato, o associato, a un aumentato rischio per il bambino di sviluppare certe patologie, questo non significa che il cesareo ne sia la causa.

Per esempio, in relazione all’obesità, Modi spiega che potrebbero esserci altri fattori coinvolti:

Si potrebbe scoprire che l’aumentato rischio di diventare sovrappeso o obeso se si nasce con cesareo dipende in realtà dal sovrappeso della madre. Il rischio non è nulla che abbia a che fare con il modo in cui si nasce, bensì con i geni che si sono ereditati, oppure potrebbe essere dovuto all’ambiente nel quale si è cresciuti. Bisogna stare veramente attenti a capire se è davvero la modalità della nascita ad essere in grado o meno di causare questi problemi.

Potrebbero esserci forti associazioni fra obesità e cesareo (o fra qualsiasi altro disturbo e il cesareo) ma non abbiamo ancora determinato il nesso esatto di questa relazione.

Quali sono i limiti etici della ricerca?

Gli scienziati devono far fronte a un grosso problema nel modo in cui si ottengono le prove che gli interventi, cesareo compreso, possano essere la “causa” di problemi di salute a lungo termine: è difficilissimo effettuare esperimenti sugli esseri umani, soprattutto se si tenta di andare alla ricerca di cause con esperimenti su donne durante il travaglio e il parto.

Il secondo modo migliore per la ricerca sulle cause è attraverso l’uso di modelli animali, come spiegato da Dominguez Bello:

Quando dico ‘l’evidenza epidemiologica dimostra’, questo significa che non esiste nessuna causazione dimostrata da questi studi. Il modo per dimostrarla, tuttavia, è quello di far uso in laboratorio di cavie animali. Si cerca di vedere se si è in grado di causare una patologia. Poiché è una cosa che non può essere fatta con gli esseri umani, gli studi con gli animali sono davvero il solo modo per dimostrare la causazione.

Anche il dottor Blaser nota le difficoltà della ricerca causale negli studi sugli esseri umani:

Non possiamo sottoporre i bambini al tipo di esclusioni che ci servono per le relazioni di causa. Ecco perché studiamo gli animali. Possiamo costruire un corpus di conoscenze con studi di correlazione in cui l’esposizione preceda gli effetti. Possiamo dimostrare relazioni temporali.

Anche gli studi longitudinali possono aiutarci a stabilire i rapporti di causa-effetto – sebbene non siano in grado di chiarire con precisione la causalità. Gli studi longitudinali prevedono di seguire, investigare e valutare un gruppo di persone nell’arco di un certo periodo di tempo, utilizzando specifici marcatori legati allo stile di vita, alla salute e all’ereditarietà, per misurare il rischio dei partecipanti di manifestare certe malattie. Per esempio, si potrebbe selezionare un gruppo di bambini nati con cesareo e un gruppo di confronto nato con parto vaginale (si scelgono bambini nati più o meno nella stessa cultura, ambiente e tipologia familiare, per minimizzare il rischio di inficiare i risultati) e poi monitorare la salute di entrambi i gruppi per un certo numero di anni – spesso decenni.

Asma, diabete di tipo 1, celiachia e obesità sono solo la punta dell’iceberg?

Asma, diabete di tipo 1, celiachia e obesità sono tutti esempi di malattie “non trasmissibili” (NCDs), a cui spesso ci si riferisce come malattie “croniche”. Sono patologie che non possono essere trasmesse da una persona a un’altra – non sono né trasmissibili né contagiose; non si possono prendere come un comune raffreddore, per esempio.

Tuttavia, Dietert crede che siano “solo la punta dell’iceberg” quando si tratta delle conseguenze sulla salute del parto cesareo. Sviluppare una di queste patologie nell’infanzia potrebbe aprire la strada al manifestarsi, molto più tardi, di altre malattie ad esse collegate.

Sappiamo che le patologie croniche sono interconnesse, ossia se si soffre di una malattia cronica, soprattutto da bambini, le possibilità di svilupparne un’altra e forse una terza nel corso della vita aumentano molto

Secondo Dietert, se un bambino sviluppa l’asma mentre sta crescendo,

avrà un rischio maggiore di diventare obeso, di avere problemi comportamentali o di sviluppare, infine, un cancro ai polmoni rispetto ai bambini che non hanno l’asma.

Nella sua ricerca, Dietert ha scoperto una traiettoria simile con il diabete di tipo 1, noto anche come diabete giovanile. Un bambino che abbia sviluppato il diabete di tipo 1 ha un rischio maggiore di sviluppare celiachia, depressione, insufficienza renale, malattie cardiovascolari, ipertensione, e molte patologie autoimmuni, così come il rischio di diventare sovrappeso o obeso. Lo stesso avviene per la celiachia; quando la si sviluppa nell’infanzia è associata a un aumentato rischio di contrarre molte altre patologie in seguito, incluse malattie cardiovascolari, psoriasi e osteoporosi.

Per essere chiari, la proiezione delle malattie future associate al diabete di tipo 1 e alla celiachia è vera per l’intera popolazione, indipendentemente dal tipo di nascita – è solo che aumentando il numero dei cesarei aumentiamo anche l’incidenza delle patologie a lungo termine.

La traiettoria delle malattie nel corso della vita, connessa all’asma, al diabete di tipo 1 e alla celiachia, è spiegata in maggior dettaglio in un video con il professor Dietert (il link è alla fine del libro). In questo video, di cui nella foto sottostante si vede un fermo immagine, Dietert traccia e spiega un “albero delle malattie” associato al parto cesareo.

Dietert mette in relazione l’aumentata suscettibilità ai disturbi immunologici – associata al cesareo – con il fatto che il sistema immunitario non maturi in modo corretto alla nascita:

Se non completiamo il “sé” nella finestra in cui è ideale che ciò avvenga, o in cui il processo è ottimizzato (si veda pag. 56), un sistema come quello immunitario non matura in modo corretto. Quindi, oltre ad altre problematiche, il sistema immunitario non cresce e non matura come dovrebbe. Per questo le risposte sono diverse, e la probabilità di autoreattività o autoimmunità, come nel caso delle malattie allergiche, aumenta moltissimo.

Secondo Dietert, un bambino che non “completi il sé” esponendosi ai giusti batteri nella stretta finestra che circonda la nascita, potrebbe essere più suscettibile allo sviluppo di un’intera serie di gravi patologie, incluse malattie cardiache, obesità, problemi cardiovascolari, asma, allergie e patologie autoimmuni (come diabete di tipo 1, lupus e artrite reumatoide). Sono tutte patologie in rapido aumento sia nei Paesi sviluppati, sia in quelli in via di sviluppo.

Se gli interventi di taglio cesareo continuano ad essere sempre più diffusi, secondo Dietert,

Andrà a finire che ci sarà una larga percentuale di bambini con l’asma o malattie allergiche, allergie alimentari, diabete di tipo 1, diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari, così come disturbi dello spettro autoimmune. Si avranno più bambini con sistemi immunitari disfunzionali, maggiore infiammazione dei tessuti, e sempre più malattie col passare dei decenni, man mano che il bambino invecchia.

Qual è la relazione fra microbioma intestinale e sviluppo del cervello?

Alcune ricerche suggeriscono che avere un cesareo potrebbe influire sullo sviluppo del cervello nel neonato, il che avverrebbe per via di un legame diretto fra ciò che succede nell’intestino del bambino, durante e immediatamente dopo la nascita, e lo sviluppo del cervello.

Un certo numero di disturbi del comportamento sono stati collegati a un microbioma intestinale alterato nel neonato. Secondo Dietert 

Sappiamo che quando il neonato non ha avuto una corretta inseminazione microbica è incompleto, e i microbi che sono presenti producono un particolare spettro di sottoprodotti che possono influenzare il comportamento neurale. Influenzano il neonato e il comportamento del bambino. Vi è un grandissimo interesse a proposito del modo in cui questo potrebbe giocare un ruolo nell’autismo.

Il possibile legame fra il modo in cui si nasce e una patologia complessa come l’autismo è molto delicato. Lo ribadiamo, la ricerca è ancora a uno stadio molto iniziale e ci vorranno molti anni prima che l’intero quadro venga chiarito. Comunque, i primi pochi pezzi del puzzle suggeriscono che varrebbe davvero la pena cercare di scoprire le connessioni mancanti e completare per il futuro, in un modo o nell’altro, il quadro d’insieme.

Dietert spiega:

Quello che si sa è che una parte di bambini con disturbi dello spettro autistico ha un microbiota intestinale alterato. Non è così vario come quello dei bambini sani, e hanno anche problemi di permeabilità intestinale, il che vuol dire che l’integrità della mucosa intestinale non è come dovrebbe essere. E si è anche scoperto che quei microbi producono prodotti secondari che sappiamo influenzare il cervello e influenzare i tessuti del sistema nervoso, in un modo che controlla il comportamento. Sembra, perciò, che ci sia un legame importante fra i microbi intestinali e il comportamento neurale.

Quali sono le spiegazioni plausibili per le implicazioni a lungo termine che il cesareo ha sulla salute?

Come abbiamo visto, al momento sembrano esserci due principali spiegazioni per l’associazione fra il cesareo e l’accresciuto rischio del neonato di sviluppare varie patologie croniche. Potrebbero essercene altre, ma al momento i contendenti principali sono due, investigati in tutto il mondo.

Un microbioma intestinale alterato

I bambini nati con cesareo hanno un microbioma alterato – non è lo stesso che la natura ha previsto con la nascita vaginale. Questo potrebbe avere un impatto sull’addestramento del sistema immunitario del bambino e sulle sue funzioni metaboliche.

Sostiene Dominguez Bello,

Esiste un’associazione epidemiologica fra bambini nati con il cesareo e un alto rischio per certe malattie, collegate al cattivo funzionamento del sistema immunitario. D’altro canto, abbiamo dimostrato che i bambini nati con il cesareo non ottengono la giusta serie di batteri, e iniziano l’educazione del sistema immunitario con l’assortimento di microbi scorretto. Pertanto, se mettiamo insieme le due cose, abbiamo una base molto forte per ipotizzare che ci sia una relazione fra il non avere il giusto assortimento di batteri che educano il sistema immunitario e problemi futuri di salute.

Poi prosegue dicendo:

Quando il bambino diventa adulto, il sistema immunitario inizia ad attaccare gli antigeni sbagliati, come quando reagisce contro il glutine. Anche le dermatiti sono una risposta ad antigeni del tutto innocui. Sono tutti tipi di malattie che si manifestano oggi nei giovani come mai prima. E sono in spaventosa crescita. Un malfunzionamento del sistema immunitario, che reagisce come se stesse combattendo contro un patogeno quando invece non esiste alcun patogeno.

Mutamenti epigenetici

In alternativa, i rischi per la salute a lungo termine per il bambino nato con cesareo potrebbero essere collegati ai mutamenti epigenetici che avvengono durante la nascita. Secondo la professoressa Neena Modi,

Un meccanismo potenziale potrebbe essere quello per cui il neonato ha bisogno di essere esposto allo stress e agli ormoni che accompagnano un normale travaglio per attivare determinati geni. Se questi geni non si esprimono, ecco che ci si predispone a una parabola della salute che si indirizzerà verso problemi a lungo termine.

Esiste una terza via?

Oppure, potrebbe trattarsi di entrambi gli scenari – ossia, alterazioni nel microbioma del neonato in combinazione con i mutamenti epigenetici. Esiste forse un’interazione complessa fra geni e microbi. O magari vi è tutta un’altra spiegazione – solo tempo, soldi e ulteriori ricerche serviranno a fornirci una spiegazione, e questo potrebbe richiedere decenni, forse anche di più.

Come dice la professoressa Neena Modi,

In qualità di scienziata, quello che cerco di fare è osservare ciò che sembra plausibile e compiere delle ricerche per vedere se può essere verificato. Credo che sarà lo sforzo dei prossimi dieci anni di studi, perché non possiamo continuare sempre solo a ipotizzare la possibilità che esista un nesso causale fra il cesareo e problemi di salute a lungo termine. Dobbiamo davvero iniziare ad affrontare la cosa come una possibilità ben definita.

Pertanto, finché non avremo le risposte definitive per mezzo di ulteriori ricerche future, al momento cosa possiamo affermare con certezza?

Dietert offre una risposta a questa domanda: 

Nel corso degli ultimi venti o trent’anni, abbiamo visto un sensibile aumento dell’asma infantile, del diabete di tipo 1, della celiachia, e dell’obesità infantile. Abbiamo anche visto crescere i parti cesarei. Sono i cesarei che causano queste patologie? No. Quello che il cesareo fa è non permettere che il bambino venga inseminato dai microbi. Il sistema immunitario non matura e il metabolismo cambia. Sono la disfunzione immunitaria e i cambiamenti nel metabolismo che contribuiscono, ora lo sappiamo, allo sviluppo di quelle patologie.

Ecco un sommario dei molti punti toccati in questo capitolo:

1. Forti evidenze epidemiologiche indicano che il cesareo aumenti in modo significativo il rischio per un bambino di sviluppare gravi patologie nel corso della vita, incluse l’asma, il diabete di tipo 1, la celiachia, nonché il sovrappeso e l’obesità.
2. Non esistono prove che suggeriscano che tutti i bambini nati con cesareo svilupperanno di sicuro una di queste patologie autoimmuni – sono solo più suscettibili a svilupparne una o più nel corso della vita.
3. Queste patologie potrebbero essere solo la punta dell’iceberg. Se un neonato sviluppa precocemente una di queste malattie non trasmissibili avrà poi un rischio maggiore di sviluppare altri disturbi cronici in seguito, aprendo la porta a future patologie che dureranno per tutta la vita.
4. Le patologie associate includono: malattie cardiache e cardiovascolari, disturbi intestinali, patologie autoimmuni, mentali e persino alcuni tipi di cancro.
5. Poiché esiste un legame intestino-cervello, un certo numero di disturbi comportamentali neuronali sono stati collegati ad un’alterazione del microbioma infantile dovuto al cesareo.
6. Al momento, esistono due possibili teorie per spiegare la relazione fra cesareo e malattie future: secondo la prima, i bambini nati con cesareo hanno un microbioma alterato (se paragonato con quello dei bambini nati con parto naturale); la seconda considera che potrebbero esserci mutamenti epigenetici connessi a una nascita chirurgica. Potrebbe essere l’una o l’altra, o una combinazione delle due, oppure una ragione del tutto diversa. Solo il tempo e altre ricerche potranno dirlo.