La Parotite Epidemica

La parotite epidemica è una malattia virale, contagiosa, che provoca l’ingrossamento delle ghiandole salivari, con possibile impegno di altri organi e strutture ghiandolari¹. È una patologia esclusivamente umana, che può decorrere anche in maniera asintomatica. Il contagio avviene con le secrezioni respiratorie da 24 ore prima a 3 giorni dopo l’inizio della sintomatologia; anche le infezioni inapparenti possono essere contagiose. È meno infettiva del morbillo e della varicella e occorre un contatto stretto e prolungato per il suo diffondersi. Il periodo di incubazione è di 2-3 settimane.

La malattia inizia con la tumefazione dolorosa delle parotidi, spesso preceduta per uno, due giorni da febbre, disturbi della masticazione, cefalea e stanchezza. La tumefazione è dolorosa e dolente alla palpazione, di consistenza duro-elastica, e nell’arco di un paio di giorni raggiunge il suo apice, arrivando a spostare in alto e in fuori il lobo dell’orecchio. Inizia da un lato, e nella maggior parte dei casi si sposta anche dall’altro lato, dando la facies caratteristica (“orecchioni o gattoni”). Dopo circa una settimana febbre e gonfiore regrediscono e la malattia si risolve completamente. Nel 30% dei casi l’infezione si presenta con una sintomatologia aspecifica o asintomatica. La maggior parte delle infezioni nei bambini con meno di due anni sono sub-cliniche.

Pancreatite, tiroidite, mastite (infiammazione della ghiandola mammaria), orchite (infiammazione mono o bilaterale dei testicoli, che raramente può portare a infertilità), meningite ed encefalite sono le complicanze più gravi. Nel nostro Paese la letalità è molto bassa: dal 1989 al 1997 sono stati registrati solo 5 decessi, di cui uno in un bambino di 2 anni, e gli altri in soggetti di età superiore ai 60 anni.

L’infezione conferisce una protezione che dura per tutta la vita, anche se sono stati segnalati casi di recidive.

Il vaccino

Il vaccino è disponibile solo nella forma associata con morbillo e rosolia, non più singolarmente. Un’indagine dell’OMS ha evidenziato che dal 1998 82 nazioni hanno in vigore programmi di vaccinazione antiparotite². 43 delle 51 nazioni che fanno riferimento alla Regione Europea dell’OMS utilizzano questo vaccino, nonostante sia nota la scarsa efficacia clinica di alcuni tipi o la pericolosità di altri. Sebbene tutti i ceppi di vaccino antiparotite siano in grado di indurre sieroconversione in un’elevata percentuale di vaccinati, non tutti si sono dimostrati egualmente efficaci nel prevenire clinicamente la malattia. In particolare a partire dai primi anni ’90 si sono accumulate molte evidenze che hanno messo in discussione l’efficacia del ceppo Rubini.

I vaccini antiparotite sono costituiti da virus vivi attenuati; esistono nel mondo più di 10 ceppi vaccinali, tutti caratterizzati dall’attenuazione del virus selvaggio tramite passaggi successivi in colture cellulari³.

Caratteristiche dei principali ceppi vaccinali

I ceppi vacinali che sono stati utilizzati in Italia sono tre:

• Jeryl Lynn. Si tratta di un ceppo messo a punto negli USA, dove è stato autorizzato all’uso nel 1967. Viene attenuato attraverso passaggi successivi su cellule embrionate di pollo. La capacità di indurre la formazione di anticorpi si ha nell’80% dei vaccinati, che perdurano per 10 anni nel 73% dei casi. Per tempi successivi non si hanno dati. L’efficacia protettiva clinica studiata in corso di epidemie è intorno al 75%, con una diminuzione significativa della protezione nel tempo⁴. Un suo derivato è il ceppo RIT 4385. Entrambi sono presenti nei due diversi preparati in vendita attualmente in Italia.

• Urabe Am9. Questo ceppo è stato immesso per la prima volta in commercio in Giappone nel 1979. È prodotto su cellule embrionate e fibroblasti di pollo. L’efficacia clinica stimata in corso di epidemie è intorno al 70%.

La vaccinazione con alcuni vaccini antiparotite contenenti il ceppo Urabe AM/9 è stata associata alla comparsa di casi di meningite asettica⁵. L’incidenza riportata in letteratura è molto variabile e compresa tra 1 caso ogni 1.000 dosi⁶ e 1 caso ogni 295.000 dosi⁷. In Canada, è stata osservata un incidenza di meningite asettica pari a 1 caso ogni 62.000 dosi di vaccino Urabe AM/9; il vaccino è stato ritirato dal commercio nel 1990⁸. Nel 1992 una pubblicazione ha riferito di diversi casi di meningite postvaccinazione, osservati a Nottingham, nel Regno Unito: l’incidenza era di 9 casi ogni 100.000 dosi, pari ad un rischio di 1 caso ogni 3800 dosi⁹. Il prodotto coinvolto (Pluserix, SKB) è stato ritirato dal commercio. In Giappone, uno studio ha riportato un incidenza di 100 casi ogni 100.000 dosi ¹⁰. In Giappone i vaccini MPR, che contenevano tutti il ceppo Urabe, sono stati ritirati nel 1993¹¹.

- Rubini. Si tratta di un ceppo messo a punto in Svizzera nel 1985, prodotto su colture di cellule diploidi umane. Gli studi di sieroconversione indicano che questa si verifica nel 71-95% circa dei vaccinati. Essendo coltivato su cellule diploidi umane, questo ceppo è stato raccomandato per i bambini con gravi allergie all’uovo. Questa indicazione è superata: oggi si ritiene che i vaccini che usano colture di pollo possono essere somministrati a individui con documentata allergia¹².

Molte delle nazioni che hanno introdotto vaccini contenenti il ceppo Rubini ne hanno sperimentato l’inefficacia, come hanno dimostrato gli studi di campo condotti in vari Paesi. In Svizzera, nonostante l’elevata copertura vaccinale, l’incidenza della parotite è rimasta elevata. Il ceppo Rubini era il più utilizzato e vari studi ne hanno dimostrato la scarsa utilità. In una prima valutazione condotta a Ginevra nel 1994, l’efficacia del vaccino è risultata essere del 12,4%¹³. Un secondo studio condotto tra il 1993 e il 1996 ha mostrato un’efficacia del 6%¹⁴. Un ulteriore studio ha evidenziato che l’82% dei pazienti con parotite confermata virologicamente erano stati precedentemente vaccinati¹⁵. Nell’ottobre 1994 l’Ufficio Federale di Sanità Pubblica della Svizzera ha raccomandato di usare ceppi diversi dal Rubini per la vaccinazione.

In Portogallo la copertura vaccinale dei bambini tra i 12 e 23 mesi d’età è stata superiore al 90% dal 1991 in poi. Negli anni 1995-1996 si è verificata una vasta epidemia che ha colpito soprattutto i bambini tra 1 e 4 anni di età, in particolare se vaccinati con questo tipo di vaccino¹⁶. L’efficacia stimata durante l’epidemia del 1996 è stata dell’1%¹⁷. Anche in questo Paese non viene più utilizzato dal 1998.

In Spagna, nel corso di due epidemie, l’efficacia vaccinale del Rubini è stata stimata essere da 0 a 40%.¹⁸ Nel 1999 il Ministero della Sanità ha limitato l’uso del Rubini ai bambini allergici a un componente degli altri prodotti, e ha raccomandato che tutti i bambini ricevessero almeno una dose di un ceppo più efficace.

A Singapore tra il 1993 e il 1995 è stato utilizzato il ceppo Rubini. Da allora, i casi di parotite notificati sono aumentati da 674 nel 1997 a 2.586 nei soli primi sette mesi del 1998. Un’analisi dello stato vaccinale ha mostrato che l’incidenza di parotite era uguale nei vaccinati con il ceppo Rubini e nei non vaccinati, segnalando che la vaccinazione con questo ceppo non conferiva alcuna protezione¹⁹. In seguito all’evidenza della scarsa efficacia di questo vaccino, nel maggio 1999 è stato ritirato dal commercio.

La vaccinazione antiparotite in Italia

Il vaccino antiparotite è stato introdotto in Italia agli inizi degli anni ’80. Nel 1982 il Ministero della Sanità ha raccomandato la vaccinazione per i maschi privi di immunità naturale, sia pre che post-puberi. Con la disponibilità dei vaccini combinati antimorbillo-parotite e rosolia si è iniziato a vaccinare maschi e femmine a 15 mesi, con un richiamo a 5-6 anni²⁰.

L’impatto della vaccinazione sulla malattia è stato scarso: si è passati da una media di 62.000 casi notificati per anno nel periodo 1980-89 a 45.000 casi per anno segnalati in media nel periodo 1990-97. Picchi epidemici si verificano ogni 3-4 anni e oltre l’80% dei casi interessa i bambini fino a 15 anni di età.

Durante gli anni ’90, in seguito all’osservazione di casi di parotite tra vaccinati, sono stati condotti anche in Italia studi di efficacia vaccinale. In provincia di Benevento, ad esempio, nel periodo marzo 1995-agosto 1996 è stata osservata un’elevata incidenza di parotite (1.300 casi riportati), con il 33% dei casi verificatisi in bambini vaccinati. L’efficacia vaccinale è risultata essere del 25%²¹. Altri studi condotti nel Lazio e in Veneto hanno mostrato un’efficacia clinica del 23-31% per il ceppo Rubini, e del 73-78% per l’Urabe²².

Nel 2000 sono stati segnalati 7.436 casi di parotite. Di questi, 4.292 (58%) erano stati vaccinati, e 2.770 dei 3.763 di cui era noto il tipo di vaccino avevano ricevuto il ceppo Rubini (74%). Le conclusioni delle osservazioni di efficacia condotte sul campo, non con la valutazione del tasso anticorpale – come spesso viene fatto – affermano che per il ceppo Rubini l’efficacia stimata è del 38%, mentre per l’Urabe l’efficacia è del 78%²³.

Bisogna tenere conto che l’uso di un vaccino scarsamente efficace costituisce un problema non solo per la mancata prevenzione della malattia, ma anche perché mina la fiducia che il pubblico ripone nei confronti dei programmi vaccinali in genere²⁴

afferma l’Istituto Superiore di Sanità italiano in un’analisi sull’efficacia di questa vaccinazione.

Le reazioni avverse al vaccino più comuni includono tumefazione della parotide (1-2%) e febbre a distanza di 10-14 giorni dalla somministrazione. Sono state segnalate convulsioni febbrili, sordità neurosensoriale²⁵, pancreatite²⁶, reazioni allergiche con rash cutaneo²⁷, prurito e porpora²⁸, diabete mellito²⁹. La meningite asettica è più frequentemente associata con il ceppo Urabe, come abbiamo visto.

In conclusione, la parotite è malattia benigna, con un basso indice di morbosità e ancor più bassa mortalità. L’efficacia reale, la durata della protezione, gli eventi avversi (al di là del tipo) del vaccino non ne fanno certo un esempio di priorità nelle scelte di prevenzione delle malattie infettive. Le risorse economiche disponibili potrebbero essere impegnate più proficuamente.