Le Meningiti

Lei non sa quanti casi di meningite ho visto durante la mia carriera”, oppure “Lei non vuole vaccinare suo figlio contro la meningite? Ma l’anno prossimo andrà al nido!

Cosa è la meningite?

La meningite è un’infiammazione delle membrane (le meningi) che avvolgono il cervello e il midollo spinale. La malattia generalmente è di origine infettiva, può essere causata da virus, da batteri o da funghi¹. La forma virale, detta anche meningite asettica, è quella più comune, di solito non ha conseguenze gravi e si risolve nell’arco di una decina di giorni.

La forma batterica è più rara ma clinicamente più importante. Tra i casi a eziologia nota, il patogeno più sovente identificato è stato lo Streptococcus pneumoniae (indicato come pneumococco), seguito da Neisseria meningitidis (indicato anche come meningococco), e da Haemophilus influenzae (indicato come emofilo)². Dove la tubercolosi è ancora diffusa, il suo agente patogeno, il Mycobacterium tubercolosis, è ancora una temutissima causa di meningiti. Ma qualsiasi batterio può provocarla, da quelli che in genere causano una banale cistite, come l’Escherichia Coli, a quelli che provocano diarrea, come le Salmonelle. Anche la Listeria monocytogenes, un batterio ubiquitario che può contaminare gli esseri umani attraverso il cibo provocando la listeriosi.

Esistono poi altre forme, più rare. La meningite cronica, ad esempio, è data da microorganismi che si riproducono molto più lentamente nell’organismo umano. I sintomi sono gli stessi di quella acuta, ma si sviluppano nell’arco di tre-quattro settimane. La meningite di origine fungina si manifesta invece su persone che presentano deficit immunitario, come per esempio i malati di Aids. Infine, la meningite può derivare anche da forme allergiche, da qualche tipo di cancro e da malattie infiammatorie come ad esempio il lupus eritematoso sistemico.

Sintomi e diagnosi

I primi sintomi della meningite possono facilmente essere confusi con quelli di una qualsiasi malattia acuta. Possono peggiorare nell’arco di un paio di giorni, ma in qualche caso il decorso della malattia è molto rapido, con il rischio di un grave danno cerebrale o di morte.

La malattia classicamente si manifesta con:

• irrigidimento del collo

• febbre alta

• mal di testa acuto

• vomito o nausea

• senso di confusione

• sonnolenza

• convulsioni

• fotosensibilità

Nei neonati alcuni di questi sintomi non sono molto evidenti. Può esserci una spiccata irritabilità, con pianto, ipersensibilità agli stimoli esterni e sonnolenza sopra la norma. A volte si nota l’estroflessione della fontanella cranica, che assume un aspetto bombato.

L’infiammazione provoca un accumulo di cellule infiammatorie nel liquor cerebrospinale, con un aumento della pressione all’interno del canale spinale e della scatola cranica. La diagnosi si esegue con un’analisi del contenuto del liquor cefalo-rachidiano (il liquido in cui è immerso il cervello e il midollo) tramite la puntura lombare e con una coltura batterica. Un intervento tempestivo può costituire l’unica possibilità per salvare la persona malata.

Aspetti epidemiologici

Nei Paesi ad alto reddito e a clima temperato il numero di casi di meningite è piuttosto sporadico e non causa spesso importanti focolai epidemici. Secondo i Centers for Disease Control and Prevention americani l’incidenza della meningite nel mondo è di 0,5-5 casi per 100 mila persone³. In Italia dal 1996 è attivo un sistema di sorveglianza dedicato alle meningiti batteriche che negli anni successivi si è ampliato fino a includere tutte le malattie invasive da meningococco, pneumococco ed emofilo. Per i casi in cui si conferma l’eziologia da meningococco, il Dipartimento di malattie infettive dell’Istituto Superiore di sanità effettua la caratterizzazione del microorganismo, indispensabile per la comparazione delle caratteristiche fenotipiche e genotipiche dei ceppi responsabili di casi nel nostro Paese e negli altri Paesi europei⁴.

I dati forniti dal SIMI (Sistema informatizzato malattie infettive) sono aggiornati al 4/4/2011⁵

CASI DI MENINGITE IN ITALIA NEL 2010

È certamente improprio paragonare questa malattia con altre condizioni che attentano alla nostra salute, ma può essere utile ricordare, per avere una reale visione dell’ordine di grandezza, della incidenza delle meningiti, che in Italia, nel 2008, si sono verificati quasi 219 mila incidenti stradali, con 4.731 morti e 310.739 feriti. Ogni giorno si verificano 598 incidenti stradali che provocano la morte di 13 persone e il ferimento di altre 849. L’investimento di pedone rappresenta l’8,5% degli incidenti, con 18.557 casi, in cui hanno perso la vita 598 persone e 20.991 sono rimaste ferite⁶.

PNEUMOCOCCO

Lo Streptococcus Pneumoniae, o Pneumococco, è un batterio molto diffuso: si calcola che il 5-10% della popolazione adulta e il 20-40% di quella infantile facciano da “riserva naturale” ospitandolo nel naso-faringe. Esistono molti tipi di pneumococchi: ne sono stati isolati almeno 90. La maggior parte di essi è in grado di indurre infezioni, e 23 sono i tipi correlati a infezioni più gravi. È la differenza nella struttura chimica della capsula che ci permette di classificare gli pneumococchi in ceppi o sierotipi diversi. La trasmissione avviene generalmente all’interno del nucleo familiare o a scuola, specialmente fra i bambini molto piccoli. Va comunque rilevato come lo pneumococco sia scarsamente contagioso e, pur essendo possibile la trasmissione diretta, nella maggior parte dei casi la malattia è dovuta all’azione di pneumococchi endogeni che acquistano virulenza. La diffusione avviene spesso in concomitanza con un’infezione virale delle alte vie respiratorie, quale raffreddore e influenza, o dopo faringite, otite, sinusite, bronchite, o polmonite.

Quando entrano nel circolo sanguigno, possono causare una setticemia o infezioni in altre sedi, quali meningi, articolazioni e valvole cardiache. Il batterio è responsabile di elevata mortalità infantile, nell’ordine di un milione di decessi/anno in tutto il mondo; tali decessi sono riferibili per lo più a polmonite e avvengono nella stragrande maggioranza dei casi nei Paesi in via di sviluppo, essendo attribuibili essenzialmente al cattivo stato nutrizionale associato alla difficoltà di accesso a cure mediche adeguate^7,8. Nei paesi industrializzati, S. pneumoniae è responsabile di patologie soprattutto in soggetti in età avanzata, o in persone di tutte le età affette da patologie croniche come anemia falciforme, immunodeficienze congenite o acquisite, insufficienza renale cronica, asplenia (assenza della milza) anatomica o funzionale e, non ultima, la stessa infezione da virus influenzali. L’incidenza dell’infezione pneumococcica in Italia è discordante, anche perché è stato dato in passato troppo credito a studi italiani che affermavano incidenze molto elevate^9,10 o perché, in mancanza di dati nostrani, si è cercato di equiparare le incidenze italiane a quelle americane notoriamente più alte¹¹.

L’Istituto Superiore di Sanità monitorizza le meningiti in Italia; dal 2007 la sorveglianza è rivolta anche alle altre malattie invasive da Pneumococco (M.I.P.): da queste cifre ufficiali possiamo valutarne l’effettivo peso sociale.

MENINGITI DA PNEUMOCOCCO: NUMERO DI CASI NEI GRUPPI DI ETÀ PER ANNO¹²

I dati relativi al 2010 non sono definitivi.

INCIDENZA DELLA MENINGITE DA PNEUMOCOCCO

L’incidenza della meningite da pneumococco è modesta, in Italia. Dall’analisi degli ultimi dati definitivi risulta come, a parte la fascia di età dei primi 12 mesi, per cui il vaccino è comunque inefficace (occorrono 3 dosi per una immunità alta) il numero maggiore di casi si registra nella fascia di età > a 64 anni: la meningite da pneumococco sembra essere un problema dei nonni, non dei nipoti. Eppure nessuna campagna vaccinale è rivolta alla popolazione anziana. Almeno finora si punta sui bambini.

Vaccini antipneumococcici

Qualche anno fa una campagna pubblicitaria televisiva e radiofonica, patrocinata da uno dei maggiori sindacati di pediatri, la Federazione Italiana Medici Pediatri (Fimp), lanciò un messaggio inequivocabile: tutti i genitori dovrebbero proteggere i propri figli dalla meningite. La soluzione proposta: vaccinare tutti i bambini sotto i due anni contro lo pneumococco. Non dimentichiamo che questo batterio è solo uno dei germi che causano la malattia, ma le strategie commerciali non sono mai attente a questi dettagli. Si parla comunemente di vaccino contro la meningite, e non di vaccino contro alcuni tipi di pneumococco, di meningococco, di emofilo, come sarebbe corretto. Altra piccola dimenticanza: non compariva il nome dell’azienda sponsor della campagna vaccinale, per dare agli spot un tono neutro, da “Pubblicità Progresso”. Nessun accenno agli effetti collaterali. In realtà era una vera e propria campagna promozionale di un farmaco, il vaccino antipneumococco prodotto dalla Wyeth; una pubblicità occulta di un farmaco, in contrasto con le prescrizioni del Piano Nazionale Vaccini in vigore. La campagna pubblicitaria fu bloccata dall’Agenzia italiana del farmaco e la Federazione italiana medici pediatri fu sanzionata dall’Antitrust per aver patrocinato questa iniziativa.

Altro episodio inquietante, ma significativo: nel marzo 2007 era arrivata sulle scrivanie dei direttori delle aziende sanitarie lombarde una delibera truccata che autorizzava a somministrare gratuitamente il vaccino al di sotto dei tre anni, quando invece la Regione non si era ancora pronunciata al riguardo¹³.

Sono disponibili al momento attuale:

• un vaccino polisaccaridico 23-valente , indicato per la prevenzione delle infezioni pneumococciche, in particolare respiratorie, nei soggetti di età superiore a 2 anni a maggior rischio di forme invasive. Il vaccino contiene i sierotipi 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F; non è indicato nei bambini al di sotto dei due anni per la sua incapacità di stimolare la memoria immunitaria e perché il suo effetto si esaurisce in pochi anni;

• un nuovo vaccino polisaccaridico 13-valente coniugato che contiene i polisaccaridi capsulari 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A, tutti coniugati alla proteina vettrice CRM¹⁴.

È raccomandato per bambini di età inferiore a 5 anni che presentino le seguenti condizioni:

• asplenia funzionale e anatomica;

• anemia falciforme e talassemia;

• broncopneumopatie croniche, esclusa l’asma;

• condizioni associate a immunodepressione (come trapianto d’organo o

• terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi), con esclusione della malattia granulomatosa cronica;

• diabete mellito;

• insufficienza renale e sindrome nefrosica;

• infezione da HIV;

• alcune immunodeficienze congenite;

• malattie cardiovascolari croniche;

• malattie epatiche croniche;

• perdite di liquido cerebrospinale;

• altre malattie che espongano a elevato rischio di patologia invasiva da pneumococco.

È generalmente proposta per i bambini inseriti in comunità (nidi e scuole materne) generando una confusione che disorienta i genitori. Questa indicazione può avere un senso nell’obiettivo di limitare patologie minori (otiti e polmoniti), ma vedremo che i risultati sono insoddisfacenti. Di recente si è aggiunta una nuova definizione: MPI (Malattia Invasiva da Pneumococco), proprio per ampliare l’incidenza e la gravità di questa malattia¹⁵.

La vaccinazione è stata introdotta senza dati certi della frequenza delle infezioni, dei sierotipi circolanti, sovrastimando la capacità protettiva del vaccino; non dando il rilievo dovuto al rischio (poi realizzatosi) di veder vanificarsi gli effetti a causa del rimpiazzo dei ceppi patogeni.

Perché si è reso necessario sostituire il vaccino attivo contro 7 sierotipi con uno attivo contro 13 sierotipi?

Quando si parla di pneumococco, non si fa riferimento a unico germe, ma a una famiglia composta da una novantina di tipi differenti, che possono provocare una malattia invasiva a seconda del luogo geografico e del tempo. La somministrazione di massa ai bambini del vaccino attivo per 7 sierotipi ha provocato l’aumento di incidenza di infezioni provocate dagli altri sierotipi (cioè di quelli non contenuti nel vaccino).

Questo fenomeno è stato segnalato dapprima in USA¹⁶, in Texas¹⁷, in Alaska¹⁸, in Intermountain West¹⁹, in Massachusset^20,21, e anche in Europa, in Portogallo²², in Spagna^23,24, Olanda^25,26 e Francia²⁷. E desta allarme: significa che il vaccino induce una pressione selettiva che fa sì che altri tipi di pneumococco occupino il posto di quei 7 contro i quali si vaccina. Inoltre i tipi selezionati in seguito alla pratica della vaccinazione sono spesso resistenti agli antibiotici²⁸ o addirittura multi-resistenti, ossia resistenti a tutti gli antibiotici di cui disponiamo, come è stato segnalato da più Autori^29,30,31.

In Francia, dopo un solo anno dall’inizio della vaccinazione di massa, i tipi presenti nel vaccino erano responsabili soltanto del 16% delle malattie da pneumococco; in Gran Bretagna, quasi la metà dei 4.000 casi d’infezione nei bambini di età superiore a 5 anni sono state causate da ceppi non vaccinali del PCV13 (a fronte di solo 500 MPI causate da ceppi vaccinali PCV7)³².

In Italia dal 1997 al 2003, cioè prima del Prevenar, sono state notificate

1.805 meningiti di cui ne sono state tipizzate 923 (il 51%); solo 452, cioè il 49%, erano causate da ceppi vaccinali. Dopo l’introduzione del Prevenar 7 (2004-2009) le meningiti notificate sono state 2.349; ne sono state tipizzate 818 (35%); solo 246 (il 30%) erano dovute a ceppi vaccinali. Se consideriamo la sola fascia di età fino a 4 anni, si passa da un’efficacia del 64% (88 meningiti su 137 del periodo prevaccinale), al 42% (92 su 220 nel periodo postvaccinale). Nel periodo prevaccinale il 74% delle meningiti tipizzate sarebbe stato coperto dal Prevenar 13 (686 delle 923 meningiti tipizzate); dopo l’uso dell’eptavalente tale percentuale si è ridotta al 68% (553 su 818) per cui va tenuto conto del fatto che il 32% delle meningiti (1\3 dei casi) è oggi in Italia fuori del suo spettro di protezione essendo causata da ceppi non compresi nel vaccino (come i ceppi 6C, 20, 24F, 33F, 38).

Il problema principale di questi vaccini è proprio l’essere sierotipo-specifici e quindi con efficacia variabile secondo la circolazione regionale dei vari sierotipi stessi e soggetta a rapide mutazioni per colpa dei fenomeni di rimpiazzo spesso indotti dai vaccini stessi³³.

CEPPI RESPONSABILI DI MALATTIA PNEUMOCOCCICANELLA FASCIA DI ETÀ 0-4 ANNI IN ITALIA

La vaccinazione ha favorito la circolazione di altri ceppi non contenuti nel vaccino stesso:

“Il rimpiazzo dei sierotipi provocherà alla fine un’erosione dell’efficacia del vaccino PCV-7 in tutte le popolazioni vaccinate [...]. Il continuo rimpiazzo dei sierotipi potrebbe rendere necessaria la revisione o l’espansione dei vaccini coniugati ogni 5 o 10 anni, sino a che non venga sviluppato con successo un vaccino in grado di produrre immunità nei confronti di tutti i sierotipi di pneumococco [...]. Potrebbero emergere sierotipi di pneumococco virulenti non coperti dal vaccino 23-valente polisaccaridico, ampiamente utilizzato nei pazienti adulti, e questo ci ricorda che la politica vaccinale nei confronti dell’età pediatrica ha straordinarie implicazioni sanitarie per l’intera popolazione.”³⁴“In pratica, con il vaccino anti-pneumococcico si spara a un bersaglio mobile e sfuggente. Le ragioni del rimpiazzo sono molteplici (le caratteristiche proprie dei ceppi del batterio, l’uso improprio di antibiotici, la pressione evolutiva causata dal vaccino stesso). Questo fenomeno, rilevante in tutto il mondo, pone una minaccia che pende come una spada di Damocle sull’efficacia anche del PCV13, com’è già successo per il PCV7. Non è facile allargare lo spettro vaccinale e non è sicuro che ci sarà un successivo ampliamento; giacché l’effetto del vaccino è sierotipospecifico, non è improbabile l’ipotesi di una protezione clinica “a scadenza”.³⁵

L’introduzione in Italia del vaccino eptavalente è iniziata nel 2003, e si è diffusa dal 2004: non ha prodotto alcuna riduzione nella frequenza delle meningiti da pneumococco, anzi un evidente aumento³⁶.

La capacità della vaccinazione di ridurre l’incidenza delle patologie minori (polmoniti e le otiti) non appare tale da giustificarne l’uso. Nessuna riduzione di frequenza di polmoniti in bambini di età > a 1 anno, ed in adulti, ma solo una lieve riduzione nella fascia di età fino a un anno³⁷. È stato segnalato un aumento dei casi di polmonite complicate con empiema³⁸. Anche la protezione dei pazienti anziani o adulti affetti da malattia cronica è stata scarsa³⁹. La protezione contro l’otite media acuta⁴⁰ e l’otite media acuta ricorrente⁴¹ è modesta, secondo diversi studi⁴².

Non sono ancora del tutto chiari i possibili effetti collaterali dei preparati vaccinali, la loro compatibilità con le altre somministrazioni, l’impatto sui gruppi o ceppi non suscettibili di vaccinazione. “Che conseguenze può avere, sulla collettività, la vaccinazione al di sotto del valore-soglia vaccinale?⁴³

MENINGOCOCCO

Anche il meningococco (Neisseria meningitidis) non è un germe raro, ma un ospite frequente delle prime vie respiratorie: dal 2 al 30% dei bambini e il 5-10% degli adulti sono portatori di ceppi di meningococco, la maggior parte dei quali non sono patogeni⁴⁵. In un piccolo numero di persone, il meningococco penetra attraverso la mucosa e raggiunge il torrente circolatorio, causando una malattia sistemica. Nella maggior parte delle persone si sviluppa una immunità naturale nei confronti del germe, che porta alla formazione di anticorpi protettivi⁴⁶. Questi sono trasferiti ai neonati dalla madre, attraverso la gravidanza e l’allattamento; successivamente i bambini sviluppano immunità propria con il passare degli anni, proprio attraverso il contatto con i batteri⁴⁷. Soltanto una piccola minoranza di persone, per motivi genetici, o altri fattori biologici sconosciuti, non sviluppano anticorpi protettivi, e possono andare incontro a una grave malattia invasiva⁴⁸. Sarebbe utile sviluppare tecniche diagnostiche, che ancora non esistono, per identificare tali soggetti a rischio. Sono considerati fattori di rischio: il fumo (compreso quello passivo), l’alcool, il vivere in ambienti affollati, una recente infezione della vie aeree, o patologie croniche come lupus o HIV/AIDS⁴⁹.

Il contagio avviene solo per via aerea interumana, attraverso le goccioline di saliva o muco, ma non è facile sviluppare una malattia invasiva da meningococco: occorre essere suscettibile e un contatto personale con una persona ammalata.

Il microrganismo non infetta altri animali e presenta una scarsa resistenza in ambiente esterno (circa 3 ore). I pazienti sono infettivi per circa 24 ore dall’inizio della terapia, con un periodo di incubazione di 1-10 giorni. La malattia si presenta con significativi episodi epidemici solo in alcune aree del mondo, tra cui l’Africa sub-sahariana (la cosiddetta meningitis belt, la cintura della meningite), il Kenya, l’Uganda, il Ruanda, lo Zambia, la Tanzania, il Burundi, alcuni paesi dell’America del Sud, del Medio Oriente e dell’Asia (Cina e India incluse). Nelle altre zone del mondo la malattia si presenta con casi sporadici, con limitati piccoli focolai epidemici. Può avvenire in tutti i periodi dell’anno, però la maggior parte dei casi si hanno in inverno e nella prima parte della primavera. Esistono 13 diversi siero gruppi, ma sono 5 (denominati A, B, C, W135 e Y) quelli che causano meningite e altre malattie invasive gravi. Il siero gruppo A causa epidemie soprattutto nell’Africa sub-sahariana, in America meridionale e in India⁵⁰. L’Y è responsabile del 33% delle meningiti in USA, mentre il W è parte marginale in USA e in Europa. Il siero gruppo B è il più diffuso in USA e insieme al C causa il 95% dei casi in Europa. Nei Paesi occidentali più di 2/3 delle infezioni sono da siero gruppo B tranne che in alcune aree, ad es. nel Regno Unito, dove è rilevante il siero gruppo C.

Epidemiologia

L’incidenza dei casi da meningococco riportata in Italia è inferiore rispetto al resto dell’Europa⁵¹ (3-6 casi ogni 1.000.000 di abitanti rispetto alla media europea di 14,5 casi ogni 1.000.000 di abitanti).

INCIDENZA DELLE INFEZIONI MENINGOCOCCICHE IN PAESI EUROPEI⁵²

In Italia:

Numero di casi della meningiti meningococciche per fasce di età⁵³

I dati relativi al 2010 non sono definitivi.

Incidenza della meningiti meningococciche

È evidente come la frequenza di questo tipo di meningite sia molto bassa, a parte i primi 12 mesi di vita, che comunque non possono essere coperti dalle vaccinazione, consigliata intorno al dodicesimo mese.

Una forma più severa di patologia meningococcica è la “setticemia” (infezione diffusa e prolungata del sangue). Questa può essere associata alla forma comune di meningite ed è caratterizzata dalla comparsa di petecchie purpuree di forma irregolare, emorragiche, con diametro fino a 15 millimetri, distribuite in massima parte sul tronco e sulla parte prossimale degli arti (porpora meningococcica).

La malattia invasiva da meningococco è gravata da un’elevata letalità: in Italia il 13%. Proprio questo spinge molte persone a vaccinare i bambini, ma il vaccino coniugato è diretto contro il sierotipo C, quello ritenuto meno “colpevole” nel nostro Paese.

Il B è il sierotipo dominante, e per questo non esiste vaccino.

NUMERO DI CASI DI MENINGITI MENINGOCOCCICHE PER SIEROTIPI⁵⁴

I dati relativi al 2010 non sono definitivi.

Che cosa è successo in Veneto nel 2007?

In provincia di Treviso tra il 13 e il 15 dicembre 2007 si sono verificati sette casi di meningite in persone di età compresa tra i 15 ed i 33 anni. In 6 casi il responsabile è stato il meningococco C. I decessi sono stati 3: un ragazzo di 15 anni di origine greca, un senegalese e un’italiana entrambi trentenni. L’indagine epidemiologica ha permesso di evidenziare come tutti i soggetti coinvolti avessero frequentato, tra l’8 e il 9 dicembre 2007, alcuni locali da ballo della Provincia⁵⁵. Dopo il focolaio trevigiano si sono verificati altri casi letali: il 5 gennaio 2008 muore un diciannovenne milanese; il 7 gennaio, a Rieti, un bimbo di 18 mesi; il 20 gennaio, a Lucca, una bimba rumena di 6 mesi. Altri due casi non letali sono stati identificati a Padova e a Mestre nel gennaio 2008. Dalle pagine di tutti i giornali scatta l’allarme meningite. Si afferma che il vaccino è l’unico e indispensabile strumento di prevenzione. Che deve essere offerto gratuitamente a tutti i bambini. I giornali e le televisioni non rilevano il dato reale, cioè che nel 2007 i casi totali di meningite da meningococco sono all’incirca la metà di quelli del 2005, così come nel 2006. “L’epidemia” da prima pagina è modesta nei numeri: otto casi accertati nel dicembre 2007 su 21 casi di meningite notificati in Veneto. L’incidenza annuale regionale è stata di 0,3 casi ogni 100 mila abitanti. Si è trattato di un limitato focolaio epidemico che non ha modificato la situazione epidemiologica italiana, caratterizzata da un’incidenza nella popolazione generale tra le più basse di Europa⁵⁶. Al di là del dolore per le morti dei malati, il rischio per la popolazione, anche in questa epidemia, è stato molto modesto: l’incidenza è stata davvero bassa, dato che sono definite rare le malattie con una frequenza di due casi ogni 100mila.

Possiamo ritenere che nel caso del Veneto l’epidemia sia stata fortemente amplificata dai media e, forse, dalle case farmaceutiche che volevano cogliere l’occasione per incrementare le vendite del vaccino. È impossibile valutare se e quanti casi siano stati evitati dalla chemioprofilassi con gli antibiotici o dalla vaccinazione antimeningococco C, la quale presenta un periodo finestra di 10-14 giorni in cui comunque non si è protetti. Pertanto non possiamo dire con certezza quale sia stata l’effettiva efficacia della campagna vaccinale. Al momento, l’analisi costi-benefici del Ministero della Salute è a sfavore della vaccinazione di massa anche nelle categorie più a rischio.

afferma l’epidemiologo Flavio Zucchini⁵⁷

L’amplificazione mediatica ha portato a fenomeni d’isteria collettiva in mancanza di una chiara, corretta e diffusa informazione scientifica: si pensi che svariati media locali hanno riportato che la malattia era di origine virale. Da un punto di vista medico esiste una differenza notevole, anche perché la forma virale è assai meno grave, ma da un punto di vista comunicazione la parola “virus” è più evocativa di letalità rispetto a “batterio”, comparendo anche nei titoli di diversi film di buon successo della serie catastrofica.

Il Veneto si apprestava, prima e unica regione italiana, a sospendere l’obbligo vaccinale, sostituendo le vaccinazioni obbligatorie “per legge” con le vaccinazioni “libere”.

Vaccini antimeningococco

Il consenso sul fatto che le meningiti non rappresentano un pericolo di sanità pubblica è unanime⁵⁸

afferma Alessandro Lizioli, Direzione generale sanità-Regione Lombardia (favorevole all’introduzione della vaccinazione di massa). La loro introduzione e diffusione hanno sollevato numerosi interrogativi. Perché, al di là della necessità di controllare l’ansia e il bisogno di sicurezza, e di allontanare lo spettro della malattia, l’incidenza e il peso sociale di queste malattie non è così elevato come si vuol fare apparire.

Esistono due tipi di vaccino:

1. Vaccino coniugato, con il sierotipo C, protegge solo contro il meningococco di tipo C. Il vaccino coniugato è composto da un polisaccaride (antigene “debole”) legato chimicamente ad una proteina “carrier”. L’unione (coniugazione) di questi due antigeni, il polisaccaride e la proteina migliora la risposta immunitaria e permette l’utilizzo di questi vaccini anche nel bambino piccolo.

2. Vaccino polisaccaridico, con i sierotipi A, C, W135, Y, protegge oltre che contro il tipo C anche verso altri tipi che sono però poco frequenti in Italia. Questo vaccino non è in grado di stimolare le difese immunitarie nei bambini di età inferiore ai due anni. È indicato in particolare per le persone che si recano in Paesi diversi dal nostro dove i ceppi A, W135 e Y sono causa di epidemie⁵⁹.

Secondo le indicazioni del Ministero della Salute, la vaccinazione coniugata contro il meningococco di tipo C è raccomandata per le persone affette dalle seguenti malattie:

• asplenia funzionale o anatomica;

• alcune immunodeficienze congenite (deficit del complemento)

Il vaccino contro il tipo B è in fase di studio.

La bassa incidenza della meningite da meningococco C e il tipo di contagio, che avviene in cluster, (focolai in aree ristrette e per gruppi di età simili) rendono più conveniente un’azione di prevenzione da intraprendere nelle 24-48 ore dall’ultimo contatto, rispetto a un vaccino esteso a tutta la popolazione.

L’OMS consiglia la vaccinazione per i contatti dei malati; questa deve in ogni caso essere accompagnata dalla chemioprofilassi con antibiotici (rifampicina, minociclina, spiramicina, ciprofloxacina, o ceftriaxone), poiché il vaccino non induce immunità prima di 10-14 giorni. Le attuali raccomandazioni internazionali indicano l’opportunità di tale vaccinazione su larga scala quando l’incidenza è superiore a 10 casi per 100.000 abitanti nell’arco di tre mesi.

Altro problema è causato dalla possibilità per i meningococchi di scambiarsi il materiale genetico responsabile della produzione delle capsule, per cui essi possono passare dal gruppo B al C e viceversa⁶⁰. È pertanto possibile, come dimostra un’epidemia avvenuta nei Paesi Baschi dopo l’introduzione della vaccinazione di massa⁶¹, che in una popolazione vaccinata contro il siero gruppo C possa esserci un rimpiazzamento da parte del siero gruppo B e il teorico rischio dello sviluppo di nuove varianti verso cui non si dispone di alcuna strategia vaccinale. In Scozia, dopo l’introduzione estesa del vaccino contro il tipo C, si è registrato un aumento di morti causati dal meningococco di tipo B⁶². Nel Regno Unito è stato segnalato un aumento significativo della diversità genetica del meningococco C⁶³. Un’evoluzione inattesa della vaccinazione di massa contro il meningococco di tipo C si è avuta anche in Spagna dove, dopo estesa campagna vaccinale, è stata riscontrata la presenza di un tipo B molto virulento e i ricercatori ipotizzano che possa essere derivato da una mutazione genetica del tipo C “vaccinabile”⁶⁴. Anche in Canada è emerso un clone geneticamente modificato dopo un ampio impiego del vaccino non coniugato. Questo fenomeno pone in crisi, di fatto, qualsiasi campagna vaccinale che non copra entrambi i ceppi⁶⁵.

Infine non si conosce la durata dell’immunità, non essendo ancora disponibili al momento attuale prove di una durata superiore a tre anni.

Quando la vaccinazione è stata consigliata per gli adolescenti nel 2005, l’aspettativa era di una protezione della durata di 10 anni; attualmente i dati disponibili suggeriscono che essa diminuisce nella maggior parte degli adolescenti entro 5 anni.⁶⁶

Dati recenti confermano che la protezione dopo 5 anni è insoddisfacente⁶⁷.

“Le decisioni di politica vaccinale, nei Paesi ricchi, richiedono attenta valutazione perché il costo dei vaccini è sempre più elevato (per la ricerca e lo sviluppo dei prodotti e per l’organizzazione vaccinale) mentre le ricadute sono limitate (perché i vaccini combattono malattie sempre meno importanti dal punto di vista epidemiologico). Molti nuovi vaccini sono stati sviluppati per risolvere problemi importanti in un luogo (come le meningiti negli Usa e sono poi “spinti” su mercati dove il problema non esiste (o è molto limitato) ma esiste la ricchezza sufficiente per vendere il vaccino (le meningiti in Europa)... (Occorre) porre fine all’“assalto alla diligenza” che si verifica ogni volta che un nuovo vaccino compare sul mercato europeo. In campo vaccinale non può essere adottato il principio che ogni nuovo vaccino, siccome è efficace (cioè è capace di evitare qualche caso, qualche morto, qualche complicazione), vada immediatamente introdotto all’uso di popolazione. Un simile approccio porterebbe rapidamente al collasso dei servizi e al disorientamento della popolazione, senza contare i danni che si possono provocare introducendo un vaccino che richiede alti livelli di copertura che poi non si riescono a raggiungere. Proviamo a riflettere su un qualsiasi criterio di orientamento decisionale: la mortalità, per esempio. Sembrerebbe, dai ragionamenti che hanno fondato la decisione di vaccinare contro le meningiti in alcune Regioni, che la possibilità di evitare anche un numero limitato di morti in età giovanile costituisca un elemento convincente in grado giustificare qualsiasi intervento vaccinale, (quasi) indipendentemente dai suoi costi. L’idea è: siccome siamo abbastanza ricchi, possiamo permetterci di spendere anche molto per evitare la morte di un bambino. Giusto, però proviamo a estendere questo ragionamento a tutto l’ambito delle morti pediatriche, non solo a quelle prevenibili da vaccino. Nel nostro Paese la mortalità giovanile per incidente stradale è circa trenta volte quella della meningite. Non tutte queste morti sono evitabili ma esistono interventi di provata efficacia (seggiolini, caschi, cinture ecc) che possono evitarne una quota certamente superiore a quella prevenibile con i vaccini antimeningite. Un altro esempio: i morti per annegamento. Nella fascia di età 0-14 sono pochi, ma sono comunque superiori ai morti per meningite. Anche queste morti possono essere evitate con interventi di dimostrata efficacia e con costi probabilmente inferiori a quelli del vaccino antimeningite. Non mi risulta che alcuni gruppi professionali, così attenti a evitare le meningiti, siano altrettanto preoccupati di come viaggiano in auto o in bicicletta i loro piccoli pazienti. Allo stesso modo non mi pare che nelle Regioni, dove si offre gratis il vaccino contro la meningite, ci siano offerte gratuite di corsi di nuoto o potenti campagne per la sicurezza in acqua. Analoghe contraddizioni probabilmente emergerebbero se provassimo a fare i conti utilizzando altri criteri di orientamento, come il carico sociale o la disabilità provocata dalle malattie prevenibili. In altre parole: non è vero che stiamo già evitando tutte le morti evitabili e mancano solo quelle da meningite. Non è nemmeno vero che possiamo permetterci di implementare tutti gli interventi efficaci per evitare tutte le morti evitabili. Se non prendiamo delle decisioni esplicite e meditate finiamo solo per commettere delle ingiustizie”⁶⁸.

Sia la malattia meningococcica, di cui abbiamo visto la frequenza, sia la vaccinazione possono comportare conseguenze gravi per la salute. Il rischio di un individuo di contrarre una malattia infettiva e di subirne conseguenze a lungo termine dipende da molti fattori, non tutti noti: lo stato di salute generale, la suscettibilità genetica a sviluppare complicazioni delle malattie, la capacità del sistema immunitario di affrontare efficacemente i processi infettivi.

Ogni vaccino – proprio come ogni altro prodotto farmaceutico – comporta un rischio di effetti collaterali anche gravi, che può essere maggiore per alcuni individui a causa di fattori genetici e biologici non esplorabili preventivamente. Tra le reazioni avverse al vaccino antimeningococco C sono stati riportati, oltre a febbre, mal di testa, orticaria, parestesia, tumefazione nella sede della puntura⁶⁹, importanti reazioni di carattere generale, come sincope⁷⁰, sindrome nefrosica⁷¹, sindrome di Guillane-Barré⁷², anemia emolitica⁷³, paralisi del nervo faciale, mielite trasversa, encefalomielite acuta disseminata⁷⁴, porpora di Schonlein-Henoc^75,76 e casi di meningite comparsi immediatamente dopo la somministrazione del vaccino. Il sistema di sorveglianza (VAERS), che registra solo una piccola frazione dei problemi di salute che si verificano dopo la vaccinazione negli Stati Uniti, ha segnalato oltre 2.000 casi gravi, con ricovero in ospedale postvaccinazione, e 33 morti, la metà delle quali in bambini di età inferiore ai 6 anni⁷⁷.

EMOFILO

Haemophilus influenzae: si tratta di un gruppo di batteri che, nonostante il nome, non hanno rapporto con il virus influenzale. Nel genere Haemophilus, la specie Haemophilus influenzae è la più importante per le patologie che può provocare. Essa comprende 6 sierotipi, classificati con le lettere A/F, e un gruppo di ceppi non tipizzabili. L’Haemophilus influenzae di tipo B (HIB) è il ceppo patogeno più importante. Colpisce prevalentemente neonati e bambini di meno di 2 anni. Gli Emofili fanno parte della normale flora batterica della gola o del naso, dove non danno alcun problema e si trasmettono da una persona all’altra per via aerea, con le goccioline della saliva emessa con la tosse o lo sternuto. Quasi tutti i bambini durante i primi 5-6 anni di vita vengono a contatto prima o poi con l’Emofilo. In genere, a seguito di questo contatto, essi non subiscono alcun danno e sviluppano gli anticorpi che li proteggeranno nelle età successive. Tuttavia in alcuni casi, l’Emofilo riesce a raggiungere il sangue e, tramite questo, a localizzarsi in altri organi dove causa malattie molto gravi. Tra queste la più frequente è la meningite. Con frequenza minore il germe può causare epiglottite (infiammazione grave e improvvisa delle prime vie aeree con sintomi di soffocamento) e sepsi (infezione diffusa nel sangue). Queste malattie, dette “forme invasive”, colpiscono quasi esclusivamente i bambini al di sotto dei 5 anni di età. Possono determinare inoltre otiti, polmoniti, congiuntiviti. Il motivo per cui le infezioni da Emofilo sono particolarmente gravi nei primi anni di vita risiede nella struttura del germe e nelle caratteristiche immunitarie del bambino. L’Emofilo, infatti, possiede una capsula protettiva che lo rende resistente alla distruzione da parte dei globuli bianchi. Contro questi germi l’organismo adulto produce determinati anticorpi che invece il bambino piccolo, per una fisiologica immaturità del sistema immunitario, produce in quantità molto bassa. Per questo motivo il bambino piccolo non è in grado di difendersi dalle malattie causate dall’Emofilo.

CASI DI MENINGITE DA HAEMOPHILUS INFLUENZA PER ANNO E FASCE DI ETÀ⁷⁸

I dati relativi al 2010 non sono definitivi.

L’incidenza delle meningiti da emofilo è modesta. La tipizzazione, che permette di capire la frequenza del sierotipo B non è prassi corrente. Questo è implicato nel 7,7% dei casi nel 2007, e nel 21,2% nel 2009.

Distribuzione per sierotipo e per anno dei ceppi di Haemophilus influenzae isolati da infezioni invasive (meningiti e sepsi) inviati per tipizzazione all’Istituto Superiore di Sanità o tipizzati da altro laboratorio nel periodo 2007-2010⁷⁹

In Italia, la maggioranza dei casi d’infezione invasiva da Haemophilus influenzae è causata da ceppi diversi dal B, non prevenibili con vaccino⁸⁰.

È evidente che in Italia questo tipo di patologia è estremamente rara. Eppure non si è esitato a vaccinare tutti i nuovi nati: è un esempio classico di una patologia che si è diffusa soltanto perché esiste una terapia (il vaccino), al di là della reale necessità. È facile e conveniente (per alcuni) destinare ingenti risorse finanziarie verso una patologia marginale piuttosto che predisporre interventi di altra natura.

Ad esempio prendiamo gli annegamenti: in Italia nel 2007 hanno causato 387 morti e circa 440 ricoveri. Su poco più di 800 eventi/anno, nella quasi metà dei casi il soggetto coinvolto muore e nel restante 55% delle volte viene ricoverato. Si parla, in questi casi, di semi-annegamento (o quasi-annegamento). In termini di incidenza, il tasso di mortalità per il 2007 è risultato pari a 11,1 morti per milione/anno nei maschi e 2,2 morti per milione/anno nelle femmine, con un tasso medio di 6,5 morti per milione di abitanti/anno. Il tasso medio di ricovero ospedaliero relativo ai soli casi con diagnosi principale è di 7,4 casi per milione di abitanti/anno, con un picco per i minori di 14 anni (18,6 casi per milione di abitanti/anno), per i quali probabilmente le precauzioni e le attenzioni sono particolarmente elevate.

Dal 1969 al 2007 risultano decedute per annegamento 27.154 persone. L’annegamento è un fenomeno che riguarda tutte le classi di età anche se appare evidente che è tra i giovani (14-29 anni) che si presenta con la massima incisività in termini assoluti, con circa 1/3 del totale delle morti registrate⁸¹.

Vaccini antihaemophilus influenzae di tipo B

Il vaccino è costituito da una parte della parete del batterio (il rivestimento polisaccaridico) che è legata (coniugata) con una proteina trasportatrice per permettere la risposta immunitaria nei bambini al di sotto dei due anni. Per l’immunizzazione dei nuovi nati oggi di solito viene utilizzato il vaccino esavalente.

La vaccinazione di massa contro l’haemophilus influenzae B ha ridotto l’incidenza di meningite tra i bambini da 0 a 4 anni di età. Ma occorre essere prudenti: in Paesi come Olanda⁸² e Regno Unito⁸³ che da più tempo eseguono questa pratica, dapprima si è avuta una diminuzione delle segnalazioni di malattia, ma qualche anno dopo, malgrado coperture molto alte, i casi hanno ricominciato ad aumentare, anche in bambini correttamente vaccinati secondo lo schema vigente nel Regno Unito⁸⁴.

Analogo fenomeno è stato descritto in Canada.⁸⁵ Si ipotizza che il ripresentarsi d’infezioni invasive nonostante l’alta copertura vaccinale possa essere causata dalla breve durata della copertura immunitaria: gli anticorpi indotti dalla vaccinazione si riducono o scompaiono nei bambini entro i primi cinque anni di vita⁸⁶. In Italia l’aumento dei casi in età adulta va seguito con attenzione. È netta la diminuzione nelle fasce di età pediatriche, ma si sta registrando un aumento dei casi nella popolazione generale.

In conclusione, lo pneumococco e il meningococco causano vittime dove il vaccino non c’è, nei Paesi in via di sviluppo (e comunque anche lì sarebbero più utili interventi di altro tipo) e non appaiono utili e vantaggiosi nei Paesi industrializzati.