La Pertosse

La pertosse si sviluppa in fasi successive. Dopo il periodo di incubazione, asintomatico, che dura fra i 7 e i 10 giorni, si manifesta con un decorso suddiviso in tre stadi.

La prima fase, detto periodo catarrale, dura da 7 a 10 giorni e presenta solitamente un quadro clinico non caratteristico. I segni e i sintomi sono quelli di una banale infezione acuta delle vie aeree superiori con raffreddore, irritazione congiuntivale, lieve rialzo termico, tosse con raucedine. Nessun pediatra può formulare una diagnosi corretta in questo stadio della malattia. Ma la tosse, invece di diminuire, come accade nelle infezioni delle vie aeree, aumenta a poco a poco di intensità, fino ad assumere caratteristiche diverse.

Inizia il periodo parossistico: progressivamente compaiono i sintomi tipici. La tosse è per lo più notturna, è sempre più stizzosa e accessuale, sino a provocare vomito. Gli attacchi di tosse aumentano di frequenza e intensità, e si presenta l’accesso caratteristico. Questo insorge all’improvviso e consiste in una serie di violenti colpi di tosse (da 5 a 20) in rapida successione, cui segue un’inspirazione forzata che si manifesta con un rumore intenso, sibilante, tipico, paragonabile a un urlo, causato dalla persistente chiusura della glottide. Il fenomeno può ripetersi più volte nella giornata: da 5-6 nelle forme lievi, sino a 40-50 nelle forme più gravi. Questa fase dura 2-4 settimane.

Nel periodo di convalescenza, che dura da 4 a 12 settimane, gli attacchi diminuiscono per frequenza e gravità. La tosse tuttavia può ricomparire con le stesse caratteristiche della fase accessuale per vari mesi in occasione anche di banale raffreddore.

La pertosse può decorrere in forma abortiva o larvata nell’adulto e nel bambino più grande. In questi casi a volte manca l’evoluzione verso il periodo accessuale, oppure gli accessi sono meno frequenti e intensi e non si accompagnano a vomito ed emissione di muco. Nel lattante si verificano le forme più gravi, con crisi di apnea e insufficienza respiratoria, e talora senza la sintomatologia caratteristica delle altre fasce di età. Gli accessi di tosse sono talvolta sostituiti da accessi incoercibili di starnuti della durata di minuti. Spesso manca il tipico urlo inspiratorio. La particolare frequenza di forme gravi di pertosse nel lattante è stata attribuita alla ristrettezza fisiologica del lume bronchiale, che ne favorisce la occlusione completa e le conseguenti turbe della meccanica respiratoria e circolatoria, nonché alla maggiore sensibilità alla tossina.

Le complicanze interessano principalmente l’apparato respiratorio e il sistema nervoso. Quelle respiratorie sono dovute a infezioni polmonari sovrapposte, e alla possibile comparsa di atelettasia, enfisema e pneumotorace. A carico del sistema nervoso centrale le manifestazioni più gravi sono le convulsioni, le emorragie cerebrali e le lesioni provocate dal ridotto afflusso di sangue (anossia). Raramente può comparire una encefalopatia da pertosse.

La prognosi è soprattutto condizionata dall’età e dalle condizioni di salute del paziente; la malattia è più grave nei lattanti, e in particolare nei prematuri e nei neonati.

La pertosse non è una malattia legata all’intervento di una singola tossina, ma all’azione combinata di più sostanze antigeniche, dal momento che la Burdetella pertussis ha una composizione antigienica molto complessa. Alcuni di questi antigeni sono soggetti a mutazioni, con una discreta frequenza. Sotto la pressione della copertura vaccinale si creano varianti spontanee del germe, che di norma non avrebbero trovato ragione per diffondersi fra la popolazione. Avviene un fenomeno simile a quello che si verifica per il virus dell’epatite B (vedi oltre). In Olanda nel 1996 si manifestarono 4231 casi di pertosse e 2671 nel 1997, nonostante una copertura vaccinale a 12 mesi di età del 96%, con quattro dosi di vaccino².

L’epidemia fu diffusa in tutto il Paese, senza particolari concentrazioni geografiche³ e risultò particolarmente diffusa fra i gruppi di età compresi tra 1 e 4 anni e tra 5 e 9 anni. Si sviluppò in oltre l’80% dei soggetti vaccinati con il vaccino a cellule intere⁴. Le conclusioni degli studi effettuati dimostrarono che la vaccinazione aveva causato la selezione di ceppi che erano antigenicamente diversi da quelli contenuti nel vaccino e che, pertanto, la vaccinazione era inefficace⁵. Mutazioni simili a quelle segnalate in Olanda sono state riscontrate in seguito anche in Danimarca, in Finlandia, in Italia, in Germania, in Francia e in Belgio. Anche studi eseguiti in USA⁶ e Giappone hanno dimostrato che il vaccino provoca la comparsa di varianti antigieniche⁷ verso le quali l’effetto della vaccinazione è nullo. Questo può accadere sia con i vaccini a cellule intere (di vecchia generazione) che con i nuovi vaccini (acellulari).

Il vaccino

Gli studi per la preparazione di un vaccino antipertosse ebbero inizio nel 1906, dopo l’identificazione della Burdetella. Il primo tentativo di vaccinazione avvenne nel 1925, ma la diffusione dei vaccini si ebbe fra il 1940 e il 1950. Erano costituiti da una sospensione del germe ucciso con il calore, triturata e inattivata con formolo. Provocavano regolarmente reazioni locali ed effetti sistemici importanti, ben superiori a quelli riscontrati con altri vaccini⁸.

Il vaccino intero (detto anche “vaccino cellulare”) è sottoposto a due tipi di controllo, che sono condotti solamente sull’animale da esperimento. Il controllo di potenza serve a valutarne l’efficacia, ed è evidente che un conto è verificare l’efficacia in un animale, un altro determinare la capacità immunologica in un uomo. Col risultato che, nella pratica clinica, i risultati sono davvero modesti. In base ai dati forniti dal Progetto Pertosse⁹, curato dall’Istituto Superiore di Sanità, l’efficacia del vaccino cellulare preso in esame fu del 36% in Italia e del 48% in Svezia¹⁰: vale a dire che solo poco più di un terzo dei bambini vaccinati in Italia e meno della metà di quelli vaccinati in Svezia¹¹ col vaccino cellulare usato si immunizzarono. Anche il controllo di sicurezza, che valuta la tossicità, è stato eseguito sempre e soltanto sull’animale da esperimento. Attualmente in Italia non è più disponibile in commercio alcun vaccino intero contro la pertosse, ma sono ancora prodotti e in uso in molti Paesi del mondo perché hanno un prezzo di preparazione relativamente basso in confronto a quello del vaccini acellulari. Questo tipo di vaccinazione è stata abbandonato nei Paesi più ricchi per la frequenza e gravità delle complicazioni che determina. Le reazioni generali considerate gravi conseguenti la vaccinazione sono: febbre oltre i 40,5, sonnolenza, irritabilità, vomito, pianto inconsolabile, collasso, sindrome di ipotonia-iporesponsività, stato di shock, episodi convulsivi, complicanze neurologiche permanenti (con l’arresto di sviluppo e regressione sul piano psichico e motorio, con possibile esito fatale)¹², reazioni anafilattiche. Esaminando soltanto i dati dei primi 8 mesi del 1981 negli USA, abbiamo notizia di oltre 5.000 richieste di risarcimento per danni gravi o morte legati alla somministrazione del vaccino (in combinazione con difterite e tetano). Non si può assolutamente negare la pericolosità di questa vaccinazione.

l’idea attuale secondo cui tutti i vaccini DTPa siano uguali è un cattivo servizio per tutti i bambini e per lo sforzo di immunizzazione¹³.

Eseguita la prima dose di vaccino, l’immunità contro la pertosse è inferiore al 50% e rimane relativamente bassa anche dopo 2 dosi somministrate¹⁴. Si ritiene che il tasso di anticorpi diventi protettivo dopo la terza dose, all’anno di età, pur restando l’incertezza su questo valore. Dal momento che la pertosse è particolarmente pericolosa nei primi mesi di vita, la vaccinazione non assicura protezione sufficiente proprio nel periodo della vita che sarebbe più importante proteggere.

La realtà è che l’attuale vaccino antipertossico non evita la malattia. Valutando l’efficacia a breve termine del vaccino, apprendiamo che soltanto nel 50-70% dei vaccinati si ha protezione: nel corso di uno studio condotto in Germania in 45 ambulatori pediatrici il 3% dei bambini non vaccinati aveva avuto la pertosse, contro l’1,5% dei bambini vaccinati¹⁵.

Mentre la durata dell’immunità indotta dall’infezione naturale è stimata essere circa di dieci anni, non è stata ancora definita con esattezza la durata dell’immunità indotta dalla vaccinazione. Secondo alcuni autori questa immunità diviene evanescente dopo 5-6 anni¹⁶ e viene quasi del tutto perduta dopo 7-8 anni. Nel migliore dei casi, grazie alla vaccinazione, la malattia viene solo rimandata negli anni. L’introduzione del vaccino ha influito soltanto temporalmente sulla storia della malattia: attualmente in Svezia i casi di malattia in età scolare si avvicinano nuovamente al livello di prima della vaccinazione a tappeto¹⁷. Anche negli Stati Uniti, dal 1980, i casi di infezione sono decuplicati e oggi si aggirano di nuovo intorno ai livelli della fine degli anni Cinquanta¹⁸. Infatti i casi di pertosse, negli Stati Uniti e in Canada, Paesi con alte coperture vaccinali da una trentina di anni, sono più che raddoppiati negli ultimi anni e la curva d’incidenza è in continua, progressiva ascesa. Negli Stati Uniti durante gli anni ’90 l’incidenza della pertosse è rimasta stabile fra i bambini di 5-11 mesi di età, mentre le epidemie fra gli adolescenti sono aumentate progressivamente¹⁹.

Ma non solo: la percentuale di malattia nei primi mesi di vita non è tanto più ridotta rispetto a prima dell’introduzione del vaccino. In Canada e negli Stati Uniti si registra un aumento della pertosse proprio nei bambini nel primo anno di età, nonostante la maggiore diffusione del vaccino.

Fra il 1997 e il 2000 i casi di malattia nei bambini piccoli sono saliti all’11% e negli Stati Uniti, nei bambini al di sotto di sei mesi, si sono nuovamente raggiunti livelli analoghi a quelli di cinquant’anni fa²³. Nei Paesi Bassi la vaccinazione non ha avuto alcuna influenza sui casi di malattia nei bambini molto piccoli, che nel 2002 erano addirittura più numerosi rispetto all’inizio degli anni Novanta²⁴.

L’attuale prassi non sembra adatta a evitare la pertosse nei neonati e nei bambini al di sotto di cinque anni²⁵.

Proprio per questi motivi si sta pensando di estendere la vaccinazione negli adulti: anche per la pertosse, quindi, dovremmo essere rivaccinati per tutta la vita! Sono in discussione proposte di effettuare richiami regolari in età adulta, associati a quelli contro tetano e difterite²⁶.

Di norma comunque la pertosse è una malattia innocua, a parte il caso dei neonati, anche se persistente e spesso impegnativa per i genitori. Quanto può avere senso cercare di posticipare la malattia, ricorrendo al vaccino?

Reazioni avverse alla vaccinazione antipertosse

Le reazioni e le complicazioni alla somministrazione del vaccino acellulare sono percentualmente inferiori a quelle descritte per il vaccino intero. Secondo uno studio giapponese²⁷ i gravi eventi neurologici e le morti si ridussero di oltre 18 volte durante i 13 anni di uso dei vaccini acellulari, in confronto con gli 11 anni precedenti di uso del vaccino intero. Ricordiamo che in questo Paese la vaccinazione antipertosse acellulare fu spostata all’età di 2 anni.

Una minor frequenza non significa che le reazioni avverse non siano possibili; infatti è lungo l’elenco delle possibili complicazioni anche del vaccino acellulare. La banca dati Med-Line²⁸ (della National Library of Medicine) riporta tra le reazioni più importanti: ritardo psicomotorio, disabilità permanente, atassia, atrofia corticale, epilessia, allergia e asma, reazioni anafilattiche, orticaria, encefalite, encefalopatia, encefalomielite²⁹, Sindrome di Guillain-Barré, neurite brachiale, episodi di ipotonia-iporesponsività³⁰, porpora trombocitopenica, morte³¹. Occasionalmente si può manifestare orticaria, associata ad allergia verso uno dei componenti del vaccino³². Si verificano anche casi di shock anafilattico, ma molto raramente³³.

Nel sistema immunitario dei bambini molto piccoli il vaccino antipertosse può provocare disturbi associati a malattie allergiche o autoimmuni. I primi sei mesi di vita sono critici nella formazione del sistema immunitario. Dopo il vaccino acellulare – la forma attualmente utilizzata in Italia – si osserva un aumento della presenza di anticorpi IgE e di altri mediatori coinvolti nelle patologie allergiche³⁴. Gli autori che per la prima volta hanno osservato questi cambiamenti affermano:

Dai nostri dati emerge che il profilo delle citochine nei bambini di sei mesi è influenzato dalla struttura del vaccino inoculato all’età di 2, 3 e 4 mesi

ed auspicano l’esecuzione di importanti studi a lungo termine per approfondire le possibili conseguenze di queste alterazioni sul sistema immunitario, perché al momento – riguardo alla correlazione fra questo vaccino e le allergie – esistono soltanto ricerche sui bambini in età prescolare. Negli studi su animali vaccinati contro la pertosse si registra, nei polmoni, un aumento delle cellule e dei neurotrasmettitori associati alle allergie³⁵. Non sorprende quindi che l’antipertossico sia fra tutti i vaccini quello più frequentemente associato all’aumento delle malattie allergiche in tutto il mondo. Secondo uno studio britannico, nei bambini vaccinati contro la pertosse il rischio di asma è cinque volte superiore³⁶. Anche negli Stati Uniti è stata riscontrata l’associazione fra vaccinazione DTP e incremento delle malattie allergiche fino al sedicesimo anno d’età³⁷. Uno altro studio ha individuato nel vaccino contro la pertosse uno dei tre fattori di rischio per le malattie allergiche successive, accanto agli antibiotici somministrati nel primo anno di vita e le allergie nella madre³⁸. In una ricerca neozelandese, in più di un quarto dei bambini vaccinati contro DTP (1.232 soggetti) si è manifestata un’allergia: nel 23% dei vaccinati si sono osservati attacchi d’asma, nel 30% è stato necessario rivolgersi al medico per la sintomatologia allergica. Nel gruppo di controllo, anche se molto ridotto, i 23 bambini non vaccinati non hanno sofferto di malattie allergiche³⁹.

Inoltre, ricordiamo che dagli studi di Classen⁴⁰ è emerso che in Finlandia, fra il 1974 e il 1976, dopo l’introduzione del vaccino HiB e di un vaccino contro la pertosse a cellule intere è aumentata del 64% l’incidenza del diabete nei bambini. In numerosi studi sugli animali, la somministrazione del vaccino antipertossico, anche a basse dosi, aumentava chiaramente il rischio di diabete⁴¹. Tale rischio non è stato ancora sufficientemente approfondito per quanto riguarda la forma acellulare del vaccino.