Il Tetano

Il tetano è causato da un microbo, il Clostridium Tetani, che penetra nell’organismo attraverso ferite della pelle. Non si trasmette da persona a persona. È un bacillo strettamente anaerobio (vive in ambiente povero di ossigeno) che produce delle spore. Queste sono molto resistenti: restano vitali a lungo e possono persistere nella polvere e nel terreno, sopratutto se non sono esposte alla luce del sole, e nei climi caldi e umidi. Si trovano in particolare nelle feci degli animali, prevalentemente erbivori (nell’intestino del 10-20% dei cavalli), ma anche dei cani e di molte altre specie animali. È stato trovato anche nell’intestino umano, soprattutto di chi vive in campagna. Il batterio produce diverse tossine: la tetanospasmina è l’unica responsabile della malattia. Porta d’ingresso dell’infezione sono ferite sporche, infette o mal irrorate, provocate da spine, contusioni, o ustioni, ma soprattutto lesioni in cui penetrano nella pelle corpi estranei, come legno, vetro o metallo¹. In molti casi, tuttavia, la ferita è talmente insignificante da non essere neppure ricordata. L’infezione nella zona della ferita è favorita dalla scarsa irrorazione provocata da disfunzioni circolatorie, come arteriosclerosi o diabete.

Probabilmente la contaminazione delle ferite con le spore del tetano avviene abbastanza di frequente, ma la germinazione e la produzione di tossina avvengono solo di rado, in un ambiente povero di ossigeno, come si ha nelle ferite profonde, in quelle con margini devitalizzati, con corpi estranei trattenuti. Il suo veleno, la tossina tetanica, arriva al sistema nervoso centrale attraverso le vie nervose. A seconda della localizzazione della ferita, ossia se questa è in prossimità del cervello o del midollo spinale, la malattia si presenta entro un periodo che varia da due giorni a quattro settimane: la tetanospasmina altera la trasmissione dell’impulso nervoso ai muscoli, con conseguenti spasmi dolorosi a tutta la muscolatura. Sono più a rischio di morte i soggetti in cui gli spasmi interessano i muscoli laringei e respiratori.

Il tetano richiede ricovero in terapia intensiva; il paziente dovrà essere attaccato al respiratore artificiale e curato con farmaci quali sedativi, miorilassanti, antibiotici, immunoglobuline e antitossine. La mortalità, in passato molto alta, da alcuni anni è diminuita, grazie ai progressi della medicina, ed è provocata specialmente dalle complicazioni polmonari entro una decina di giorni. Nei casi non mortali, entro una o due settimane dalla manifestazione della malattia, gli spasmi diminuiscono, fino alla completa remissione e guarigione. Anche dopo aver superato la malattia non si acquisisce un’immunità permanente, per cui si potrebbe essere nuovamente colpiti dalla tossina.

Il pericolo del tetano può essere ridotto anche nei soggetti non vaccinati con una buona pulizia e disinfezione delle ferite. Se il paziente si ferisce in assenza di copertura immunitaria, la vaccinazione successiva non è sufficiente. In questi casi, si consiglia la somministrazione simultanea della vaccinazione e delle immunoglobuline contro il tetano. Le immunoglobuline sono costituite da anticorpi derivati dal sangue di un donatore. Queste agiscono prontamente, entro 72 ore dalla somministrazione, neutralizzando la tossina tetanica e impedendo così il manifestarsi della malattia.

La vaccinazione antitetanica

L’efficacia del tossoide antitetanico non è mai stata studiata.

affermano gli esperti del Center for Disease Control (CDC Centro per il Controllo delle Malattie di Atlanta, USA, Dept. of Health and Human Services). Questo non stupisce: i vaccini, al contrario di quanto avviene per i farmaci, per lungo tempo non sono stati studiati in modo approfondito riguardo alle loro caratteristiche fisico-chimiche, alla loro immunogenicità e alla loro efficacia.

La frequenza della malattia è comunque significativamente più alta tra chi non è stato immunizzato, anche se sporadiche segnalazioni di casi di tetano sono state riportate anche in soggetti regolarmente vaccinati³. Oggi la vaccinazione antitetanica è raccomandata in tutti i Paesi del mondo a partire dal terzo mese di vita; il principio attivo è costituito dalla tossina tetanica, trattata con formolo e adsorbita su idrossido o fosfato di alluminio allo scopo di potenziare l’azione immunizzante. La concentrazione di anatossina, calcolata in Unità Internazionali Immunizzanti (U.I.) deve essere non inferiore a 40. La dose è identica per tutti i gruppi di pazienti, di qualsiasi età: non esiste pertanto un vaccino pediatrico o per adulti.

La vaccinazione deve essere somministrata in tre dosi entro un anno, con un primo richiamo dopo 6-8 settimane e il secondo dopo 6 mesi (ciclo di base). Con questa prassi, si ottiene in oltre il 95% dei soggetti vaccinati una immunizzazione per dieci anni. In seguito, per mantenere l’immunità, sono raccomandati richiami ogni 10 anni.

Se dovesse accadere che l’intervallo di somministrazione delle varie dosi fosse superiore a quello previsto dal calendario vaccinale, non è affatto necessario ripetere il ciclo dall’inizio. Una vecchia Circolare Ministeriale⁴ ritiene opportuno riprendere la vaccinazione dall’inizio quando è trascorso più di 1 anno tra prima e seconda dose, o se sono trascorsi più di 5 anni tra seconda e terza dose. In realtà esistono prove sicure che anche con intervalli più lunghi tra le dosi le risposte immuni sono simili⁵.

Sull’utilità di una vaccinazione di richiamo ogni 10 anni non ci sono pareri concordi: Australia, Danimarca, Finlandia, Olanda, Svezia, Lussemburgo, Norvegia e Regno Unito non ne prevedono l’effettuazione. Un alto numero di richiami del vaccino, con somministrazioni troppo ravvicinate, può causare reazioni di ipersensibilità di tipo 2 (reazione di Arthus): è per questo che vanno evitati troppi richiami.

Abbiamo visto che il Clostridium tetani è notevolmente diffuso nell’ambiente, essendo stato isolato spesso dal terreno, dalla polvere (delle strade, delle abitazioni e anche degli ospedali), dalle feci degli animali e dell’uomo. Non si diffonde da persona a persona, quindi non esiste l’“immunità di gregge”. Altra particolarità è che nei soggetti che guariscono dalla malattia non si osserva una risposta immunitaria né si sviluppa uno stato di resistenza verso un secondo attacco: è possibile contrarre il tetano più volte: si ritiene che, sebbene la tossina abbia una notevole attività antigenica, le piccole quantità necessarie per provocare la malattia non siano sufficienti per stimolare la formazione anticorpale.

L’Assistente Sanitaria di un Distretto si è rivolta così a una madre: “Di bambini non vaccinati contro il tetano io conosco solo suo figlio e i figli dei Rom”. Tralasciando le considerazioni su questo tipo di comunicazione, rimane un dato: non si registrano casi di tetano tra i bimbi Rom, come tra i bambini italiani, ma si ammalano di tetano adulti e anziani Rom, esattamente come gli adulti e anziani italiani. Non esistono dati certi sulle coperture vaccinali di questa fascia di popolazione, ma è lecito pensare che non siano molto elevate. Quindi morbilità e mortalità tra i Rom (non, poco, o mal vaccinati) segue lo stesso andamento della popolazione generale: assenza di malattia tra i bambini, esistenza della patologia, con le sue conseguenze, tra adulti e anziani.

Date le particolari caratteristiche dell’immunologia di questo batterio sarebbe interessante sapere se è possibile che si instauri immunità naturale contro il tossoide tetanico, cioè se siano presenti in bambini e adulti non vaccinati anticorpi anti-tetano. Si ritiene che la concentrazione minima di anticorpi circolanti capace di fornire un’adeguata protezione contro il tetano, sia di 0,01 UI/ml.

Uno studio⁷ ha verificato il livello di immunizzazione contro difterite e tetano in una popolazione di adulti di St. Paul nel Minnesota. Tra i soggetti che hanno dichiarato di non aver mai ricevuto il vaccino contro il tetano, sono stati riscontrati tassi anticorpali protettivi nel 25% dei casi. Nel Mali, Paese con condizioni igieniche molto differenti, si è evidenziato che nell’89% degli adulti non vaccinati sono presenti gli anticorpi contro il tetano, e che in circa il 50% dei soggetti questi anticorpi sono a livelli da offrire una protezione sicura e, nelle donne, una copertura anche per il figlio, nell’eventualità di una gravidanza⁸. Nella mia esperienza, ho rilevato quasi sempre anticorpi antitetano con un tasso superiore a 0,01 UI/ ml in bambini non vaccinati dopo l’anno di età. Questi valori non sono da riferire a un’immunità trasmessa dalla madre. Se la madre, nel corso della propria vita, ha ricevuto, oltre alla vaccinazione primaria, due o più richiami, può trasmettere al figlio anticorpi specifici la cui emivita è di due mesi circa. Successivamente questi anticorpi diminuiscono⁹ e scompaiono. Come spiegare la presenza di questi anticorpi in assenza di vaccinazione (e ovviamente di malattia)?

I genitori possono verificare facilmente, con un semplice prelievo ematico, il livello degli anticorpi dei propri figli prima di procedere alla eventuale vaccinazione.

Reazioni avverse alla vaccinazione antitetanica

Negli ultimi anni la vaccinazione avviene quasi esclusivamente in forma polivalente, con i vaccini trivalenti (Difterite-Tetano-Pertosse), o con l’esavalente (le 3 precedenti + Epatite B, Poliomielite ed Haemophilous influenzae B) per cui è molto scarsa la documentazione recente sugli eventi avversi limitatamente alla sola antitetanica.

L’incidenza e la gravità delle reazioni avverse possono essere influenzate dal numero di dosi iniettate, dalla quantità di anatossina usata; dalla via di inoculazione; dalla presenza di adiuvanti; dalla presenza di altri antigeni nella preparazione.

Le reazioni e le complicazioni più frequenti sono rappresentate da arrossamento, edema e dolore nella sede di iniezione, dove, non di rado, si formano noduli o cisti palpabili. Spesso si osservano reazioni dei linfonodi presenti nelle zone limitrofe, ad esempio nel collo, nell’ascella o nell’inguine, con gonfiore e dolorabilità alla palpazione. Possono formarsi anche ascessi sterili.

È possibile che le reazioni locali si presentino a ogni nuova somministrazione, a prescindere dall’età dei vaccinati.

Si possono avere reazioni generali: nei giorni successivi alla vaccinazione è stato notato un peggioramento delle condizioni generali di salute, irrequietezza, vomito, riduzione dell’appetito, pianto persistente e tendenza al pianto ad alta tonalità. La febbre è un effetto collaterale frequente, accompagnato spesso, nei bambini più grandi, da malessere, nausea e mal di testa.

La vaccinazione antitetanica può provocare reazioni allergiche acute, generalmente sotto forma di orticaria o disturbi asmatici¹⁰ e gli effetti collaterali possono anche essere potenzialmente mortali, come in caso di shock anafilattico (evento peraltro estremamente raro).

Alcune manifestazioni allergiche si manifestano in tempo successivo. Fra queste, vi sono principalmente reazioni dermatologiche come orticaria cronica, eritema scarlattiniforme o prurito cronico.

I vaccini combinati con l’antitetanica contribuiscono all’aumento di manifestazioni allergiche.

E.L. Hurwitz¹¹, mettendo a confronto bambini vaccinati e non, dimostra che dopo la somministrazione di questi vaccini le reazioni allergiche sono doppiamente frequenti, fino al sedicesimo anno di età. P. G. Holt¹² ha rilevato che nei bambini vaccinati contro il tetano erano presenti più messaggeri allergizzanti (citochine), quanto maggiore era la concentrazione degli anticorpi sierici nella madre. Di conseguenza, effettuando precocemente la vaccinazione, il rischio di malattie allergiche sarebbe incrementato.

L’allergologo Adriano Mari¹³ ha espresso una teoria su come le vaccinazioni antitetaniche potrebbero favorire l’insorgenza di allergie: dopo l’inoculazione, l’organismo non sviluppa solo anticorpi contro la tossina tetanica, ma anche Immunoglobuline (IgE) e altri mediatori chimici che possono favorire reazioni allergiche.

Si potrebbe ipotizzare che l’aumento delle allergie sia stato provocato dalla vaccinazione contro la tossina tetanica, che negli ultimi 30-40 anni è andata sempre più diffondendosi in tutti i paesi del mondo.

Sono state riferite altre reazioni gravi, come disturbi circolatori e trombocitopenia (una diminuzione delle piastrine che, in base alla gravità, può diventare anche pericolosa), glomerulonefrite¹⁴, ossia un’infiammazione non infettiva del tessuto renale, miocardite¹⁵ (infiammazione del muscolo cardiaco).

Infine sono segnalate complicanze neurologiche: in 1 caso su 700.000 circa, la vaccinazione antitetanica provoca lesioni neurologiche¹⁶. In genere sono colpiti i nervi del braccio in cui è stato inoculato il vaccino. Le lesioni al plesso brachiale o al nervo mediano possono provocare paralisi permanenti al braccio e danni sensoriali, accompagnati talvolta da violenti dolori. Più raramente vengono colpiti i nervi cranici e le radici nervose (radicolite) o più fasci nervosi (polinevrite)¹⁷.

Molto di rado si sono osservate dopo la vaccinazione antitetanica alterazioni neurologiche ancora più gravi, come la sindrome di Guillain-Barré¹⁸, la mielite trasversa¹⁹, la neurite ottica²⁰ o l’encefalite²¹.